Perforierende Keratoplastik – Postoperative Behandlung in Abhängigkeit von der Operationsindikation

[Penetrating Keratoplasty – Impact of Preoperative Determinants on Postoperative Treatment Strategies]

Berthold Seitz, Achim Langenbucher, Michael Küchle, Gottfried O.H. Naumann

Augenklinik mit Poliklinik der Universität Erlangen-Nürnberg

Sieh auch www.kornea.org

Eingeladenes Referat anläßlich des 14. Kongresses der Deutschen Ophthalmochirurgen (DOC), Seminar: Perioperative Betreuung (17.-20.05.2001, Nürnberg)

Zusammenfassung:

1. Hintergrund und Zielsetzung:Die Ätiologie der Hornhauterkrankung und die aktuelle Indikation zur perforierenden Keratoplastik (PK) geben neben zugrundeliegenden oder begleitenden Allgemeinerkrankungen prinzipielle Hinweise auf die zu erwartenden  Komplikationen und geeigneten Therapiemodulationen. Unser Ziel ist die Darstellung der Variation diagnostischer und therapeutischer Keratoplastik-Nachsorge in Abhängigkeit von der Operationsindikation und der intra- bzw. postoperativen Besonderheiten.

2. Präoperative Planung und Indikationsstellung: Anhand des immunologischen Risikoprofils (³ 2 Quadranten Vaskularisation oder Re-PK = Hochrisiko) wird entschieden ob eine Gewebetypisierung vorgenommen wird und/oder ob die Notwendigkeit adjuvanter lokaker/systemischer Immunsuppression (z.B. Cyclosporin A, Mycophenolat-Mofetil) besteht. Bei herpetischen Narben kann eine Vorbehandlung mit lokalem/systemischem Acyclovir sinnvoll sein. Dermatologische Grunderkrankungen (Neurodermitis oder Rosazea), Alkoholabusus, Lebererkrankungen und Diabetes mellitus lassen ebenso wie alle Erkrankungen, die mit einer Limbusstammzellinsuffizienz einhergehen (Aniridie, Verätzung, Fuchs-Stevens-Johnson-Syndrom) Oberflächenprobleme erwarten. Die Korrektur von Lidfehlstellungen (z.B. Entropium mit Trichiasis) muß vor der PK erfolgen. Die primär chronische Polyarthritis (pcP) neigt neben Oberflächenproblemen auch zu areaktiven Einschmelzungen am Transplantatrand. Hier sollte die prophylaktische Insertion von Punctum plugs oder Tränenpünktchenverödung erwogen werden. Die Planung des Transplantatdurchmessers, der Überdimensionierung und der Nahttechnik werden von diesen Überlegungen entscheidend beeinflußt. Für die Nicht-Hochrisiko-PK wird die Transplantatgröße („so groß wie möglich - so klein wie nötig“) der Hornhautgröße angepaßt (Keratokonus > Fuchssche Dystrophie). Eine PK bei nicht reguliertem Augeninnendruck ist abzulehnen, wobei die Validität der indirekten Methoden zweifelhaft ist. Bei Unklarheiten kann die direkte intrakamerale Nadeldruckmessung therapeutisch wegweisend sein. Die ausführliche Aufklärung des Patienten über das Operationsrisiko, den langsamen Visusanstieg und die Details und möglichen Komplikationen bei der Keratoplastik-Nachsorge über Jahre ist ureigenste Aufgabe des Operateurs zur Sicherung der Patienten-Compliance und des Operationserfolges.

3. Intraoperative Details: Die nichtmechanische Excimerlasertrepanation erlaubt eine kontaktfreie Trepanation auch am „offenen Auge“ und erleichtert entscheidend den wasserdichten Wundverschluß durch kongruente Schnittkanten zwischen Empfänger und Spender sowie die 360° symmetrische spannungsfreie Einpassung des kreisrunden Transplantates in das kreisrunde Bett unter Verwendung der „Erlanger Orientierungszähnchen“. Die bessere Zentrierung hat auch immunologische Bedeutung. Bei allen Erkrankungen, die mit Defekten der Bowmanschen Lamelle einhergehen (z.B. vaskularisierte Narben) oder die zu Einschmelzung neigen (z.B. pcP) werden Einzelknüpfnähte verwendet, ansonsten die doppelt gleichläufige Naht nach Hoffmann. Routinemäßig werden alle Knoten im Stroma versenkt. Tief lamelläre Stiche sind anzustreben. Zur Vermeidung eines perioperativen akuten Pupillarblockwinkelblocks mit persistierender Mydriasis empfehlen wir eine periphere Iridotomie. Bei ausgeprägter Vis à tergo oder einer PK à chaud bei „offenem Auge“ ist auf die Vermeidung peripherer vorderer Synechien zu achten. Eine Druckentlastung via pars plana kann hier hilfreich sein. Maximale Relaxation und tiefer Blutdruck bei Intubationsnarkose bieten sich besonders bei jüngeren Patienten an. Intraoperativ wird die systemische Applikation von Antibiotika (3 Tage), Steroiden (2 Wochen), Azetazolamid (3 Tage) und ggf. Acyclovir (6 Wochen) begonnen.

4. Postoperative Nachsorge: Wir entlassen die Patienten möglichst mit Seitenschutzbrille. Der nachbehandelnde Augenarzt sollte den Patienten im ersten Monat mindestens zwei Mal pro Woche sehen. Die Nachsorge der Klinik sollte in einer spezialisierten „Hornhaut/Keratoplastik-Sprechstunde“ mindestens vierteljährlich bis zur Entfernung der letzten Fäden erfolgen, anschließend können die Intervalle auf 6 bis 12 Monate verlängert werden. Standardbestandteile in der PK-Nachsorge sind (1) Anamnese (Welche Medikation? Schmerzen? Rotes Auge? Visusminderung unter zuvor erreichtes Niveau? Schleiersehen?) (2) Spaltlampenbiomikroskopie mit Fluorescein/Blaulicht (Faden fest? Vorderkammer tief und reizfrei? Leckage? Stroma-/Epithelödem? Vordere/hintere Synechien? Erosio? Infiltrat? Retrokorneale Präzipitate?) (3) Subjektive/objektive Refraktometrie (4) sc-/cc-Visus (5) Keratometrie (6) Topographieanalyse (7) Endothelzellanalyse (quantitativ und qualitativ) (8) Pachymetrie (9) Laser-Tyndallometrie (10) Tensionsanalyse (evtl. verschiedene Methoden wegen unklarer Validität) (11) Fundusskopie (Glaukomatöser Papillenschaden? Zystoides Makulaödem?) (12) Gonioskopie (wenigstens einmal postoperativ). Unser lokales Routine-Therapieschema („Erlanger Nicht-Hochrisiko-Keratoplastik-Studie“) besteht aus: Atropin AS, Ofloxacin AS, Gele für 5 Tage; nach Epithelschluß: Prednisolonacetat 1% (5x) ausschleichend über 6 Monate (bei ahaken/pseuophaken Augen evtl. 1 Tropfen pro Tag „lebenslänglich“), Scopolamin AT (2x) bis Auge reizfrei, pflegende Gele/Gleitmittel (5x). Bei Herpes addieren wir Acyclovir AS in der Dosierung der Steroide, wobei avaskuläre Narben (mehr HSV-Ag!) tendentiell mehr Acyclovir, vaskularisierte Narben mehr Steroide verlangen. Eine Langzeittherapie von Acyclovir AS 1x zur Nacht ist zu erwägen. Transplantatreaktionen (DD: Herpesrezidiv) werden stets kombiniert behandelt. Den ersten Teil der Fäden entfernen wir nach einem Jahr den Rest nach 1½ Jahren. Frühere Fadenentfernungen erfolgen bei lockerem Faden, Infiltrat, progressiver Neovaskularisation entlang eines Fadens, jedoch nicht zwangsläufig bei subepithelialer Fibrose oder intraepithelialer Pseudozystenbildung an den proximalen Fadenenden. Aufgrund der nichtmechnischen Lasertrepanation haben wir weniger Angst vor Astigmatismus-Anstiegen nach Fadenentfernung. Dennoch lassen wir bei Astigmatismus <3 Dioptrien, gutem Visus und guter Compliance des Patienten den Faden eher länger liegen. Vier Wochen vor Fadenentfernung setzen wir die Steroide ab, nach Epithelschluß setzen wir ausschleichend über 6 Wochen Steroide wieder an, um Immunreaktionen vorzubeugen. Von der Stabilität einer günstigen Topographie nach längerer Verweildauer der Fäden kann nicht ausgegangen werden. Postoperative Druckanstiege müssen aggressiv medikamentös oder bevorzugt mit zyklodestruktiven Methoden (z.B. Zyklophotokoagulation) behandelt werden. Bei pseudophaken Augen ist Carbachol nach wie vor ein effektives drucksenkendes Agens. Zur Therapie persistierender „Oberflächenprobleme“ bietet sich neben unkonservierten künstlichen Tränen und pflegenden Gelen oder Salben (mit/ohne Druckverband; mit/ohne zusätzlicher lokaler Kühlung oder Erwärmung), Vitamin A und Hyaluronsäure auch die Applikation von Eigenserum-Tropfen an. Bei der lokalen antibiotischen Abdeckung wird darauf geachtet, daß die Epitheltoxizität minimal ist (Fluoroquinolone statt Amnioglycoside!). Bei persistierendem Ulkus kann die ein- oder mehrlagige Amnionmembrantransplantation, eine temporäre (laterale) Tarsorrhaphie oder die Botuliumtoxin-Injektion zur temporären Induktion einer Ptosis (= “körpereigener Verband“) indiziert sein. Bei primärer Transplantatinsuffizienz sollte ein früher Transplantataustausch angestrebt werden. Bei Rezidiv einer stromalen Dystrophie (bes. granuläre) auf dem Transplantat stellt die wiederholbare Excimerlaser-PTK die Option der Wahl dar, mit der heute topographiegestützt gleichzeitig Astigmatismus und Ametropie mitbehandelt werden können.

5. Schlußfolgerungen: Neben der situationsgerechten Indikationsstellung und präoperativen Planung, der kritischem Auswahl des Spendergewebes und der minimal invasiven mikrochirurgischen Technik spielt für den langfristigen Erfolg der Keratoplastik die indikationsabhängige engmaschige Nachsorge eine wesentliche Rolle. Hierbei kommt der wiederholten eindrücklichen Sensibilisierung des Patienten gegenüber alarmierenden subjektiven Symptomen und der aufgeklärten Einbindung des nachbehandelnden niedergelassenen Augenarztes entscheidende Bedeutung zu.

 

Sehr geehrter Herr Prof. Duncker,

Meine sehr verehrten Damen und Herren,

Dia 1:

 

Von einer erfolgreichen Katarakt-Operation profitiert der Patient in der Regel ohne größere Nachsorge sein restliches Leben lang. Das amerikanische Motto „treat them and street them“ kann nach perforierender Keratoplastik (PK) zu deletären Folgen für das Transplantat führen.

Dia 2:

 

Wir sind der festen Überzeugung, daß (1) die Ätiologie der Hornhauterkrankung, (2) die aktuelle Indikation zur Keratoplastik und (3) nicht zuletzt die zugrunde liegenden oder begleitenden Allgemeinerkrankungen wesentliche Determinanten für die zu erwartenden Komplikationen, aber auch für die notwendigen Therapiemodulationen nach PK darstellen. Rechts sehen Sie schematisch das Spektrum der möglichen Lokalisationen einer PK: gelb die zentrale optische Keratoplastik, links unten die tektonische Korneoskleralplastik im Gefolge einer Blockexzision. Rechts sehen Sie die exzentrische semilunäre Keratoplastik, z. B. bei Fuchs-Terrien‘scher marginaler Degeneration und oben violett schematisch die exzentrische perforierende Mini-Keratoplastik, z. B. bei einem perforierten rheumatischen Ulcus.

Dia 3:

 

Das Ziel dieses Referats ist die Darstellung der Variationsmöglichkeiten und –notwendigkeiten diagnostischer und therapeutischer Keratoplastiknachsorge in Abhängigkeit von prä-, intra- und postoperativen Besonderheiten. Rechts sehen Sie eine zentrale optische Keratoplastik bei Keratokonus mit doppelt fortlaufender Naht, wie sie heute bei uns für die Nicht-Hochrisiko-Keratoplastik Standard ist.

Dia 4:

 

Bei jedem potentiellen Keratoplastik-Kandidaten muß präoperativ zunächst die Frage geklärt werden, ob überhaupt eine Kornea-Transplantation durchgeführt werden soll. Links sehen Sie das Bild eines akuten Keratokonus, der bekanntlich durch Ruptur der Descemet‘schen Membran zustande kommt. Hier halten wir die Keratoplastik im Akutstadium für kontraindiziert, da es routinemäßig zu Fadenlockerungen in dem ödematösen Wirtsstroma kommt. Wir behandeln derartige Patienten mit osmotisch wirksamer und pflegender Lokaltherapie und warten die Vernarbung der Hornhaut ab, bevor wir ca. ein halbes Jahr später im reizfreien Intervall die PK durchführen. Rechts sehen Sie in einem alten histologischen Schnitt die oberflächlichen hyalinen Einlagerungen bei einer granulären Dystrophie in der Masson-Färbung. Auch hier wäre heute eine PK nicht indiziert, sondern es bietet sich eine phototherapeutische Keratektomie mit dem Excimer-Laser (o-PTK) zur „ersatzlosen“ Entfernung der oberflächlichen Trübungen an.

Dia 5:

 

Hier ein weiterer Patient mit einer granulären Dystrophie. Links vorher, rechts drei Monate nach einer o-PTK. Der Visus ist von 0,2 auf 0,8 angestiegen.

Dia 6:

 

Zu den systemischen Grunderkrankungen, welche die Prognose einer Keratoplastik deutlich reduzieren, insbesondere aufgrund der zu erwartenden Oberflächenprobleme, gehören die Neurodermitis, die Rosacea, die rechts dargestellte primär chronische Polyarthritis, aber auch Alkoholabusus, Lebererkrankungen (z.B. Hepatitis C) und bis zu einem gewissen Grade auch der Diabetes mellitus. Bei dem Befund rechts würde man tunlichst eine Kornea-Transplantation zu vermeiden versuchen, so lange das Auge nicht perforiert ist.

Dia 7:

 

Sehr geringe Aussichten auf Erfolg haben stromale korneale Trübungen auf dem Boden einer Limbusstammzellinsuffizienz, wie etwa bei Aniridie, Verätzung, Fuchs-Stevens-Johnson-Syndrom, Lyell-Syndrom oder dem okulären Pemphigoid. Selbst unter maximalem chirurgischen und medikamentösen Einsatz ist die Prognose derartiger Transplantate extrem ungünstig. Neuere Ansätze, wie die Limbustransplantation oder die Transplantation von ex vivo auf Amnionmembran expandierter „Stammzellen“ können derzeit noch nicht abschließend beurteilt werden. Aus diesem Grunde muß die individuelle Notwendigkeit jeder einzelnen Keratoplastik in derartig schwierigen Situationen unter Einbeziehung des aufgeklärten Patienten vorher genau abgewogen werden.

Dia 8:

 

Kommt man zu dem Entschluß, eine PK durchführen zu wollen, so gehört zur präoperativen Planung die Frage der Notwendigkeit einer HLA-Typisierung und/oder einer adjuvanten Immunsuppression. Bei Hoch-Risiko-Keratoplastik, also mehr als 2 Quadranten-Vaskularisation oder vorherige immunologische Transplantatreaktion mit Transplantatversagen, entscheiden wir uns in der Regel sowohl für HLA-Typisierung als auch Immunsuppression, derzeit noch in der Regel mit Cyclosporin-A. Die Patientenaufklärung durch den Operateur, und nicht durch den jüngsten Assistenten am Tag vor der Keratoplastik ist entscheidend für die Sicherung der Patienten-Compliance und letztlich für den Operationserfolg. Das Operationsrisiko bis hin zum Verlust des Auges durch eine expulsive Blutung muß im Detail dargestellt werden. Der Patient muß wissen, daß der Visusanstieg oft langsam erfolgt. Er muß wissen, daß Transplantatreaktionen auch noch nach Jahren auftreten können. Er muß wissen, daß er Fäden im Auge hat, die sich lockern können und mit entsprechenden Konsequenzen bis hin zur Durchwanderungsendophthalmitis einhergehen können. Er muß wissen, daß ein Transplantat in den ersten Monaten und Jahren keine oder eine stark reduzierte Sensibilität hat, so daß sich eine Brille mit anatomischem Seitenschutz anbietet. Außerdem muß er wissen, welche Funktion das Epithel als schützende Deckschicht hat und welche Konsequenzen aus einer Erosion auf dem Transplantat aufgrund mangelnder „Pflege“ resultieren können.

Dia 9:

 

Liderkrankungen müssen vor der Keratoplastik medikamentös und/oder operativ saniert werden.

Dia 10:

 

Es verbietet sich eine Keratoplastik bei nicht reguliertem Augeninnendruck. Hierbei ist zu bedenken, daß die Validität der indirekten Goldmann-Applanationstonometrie zweifelhaft ist. Insbesondere konnte durch die intrakamerale Nadeldruckmessung der Düsseldorfer Arbeitsgruppe gezeigt werden, daß der Druck bei bullöser Keratopathie in der Regel deutlich höher liegt als indirekt applanatorisch gemessen. Bei einem Druck von 20 mm Hg applanatorisch mit zwei drucksenkenden antiglaukomatösen Medikamenten ist eine PK nicht sinnvoll, weil der wahre Druck eher zwischen 25 und 35 mm Hg liegen dürfte, so daß das Transplantatendothel zwangsläufig Schaden nehmen würde.  

Dia 11:

 

Die pseudophake bullöse Keratopathie bietet jedoch noch neben der Fehlbestimmung des intraokularen Druckes einige bemerkenswerten Besonderheiten. Bei mäßiggradig klaren Medien halten wir eine YAG-Kapsulotomie vor der Keratoplastik nicht für sinnvoll, da sie die Gefahr intraoperativer Glaskörperkomplikationen erhöht. Wir wissen aus Studien der eigenen Arbeitsgruppe, das auch Augen mit pseudophaker bullöser Keratopathie und stabiler Hinterkammerlinse postoperativ eher zu Druckanstiegen neigen, so daß hier postoperativ intensivierte Druckkontrollen erfolgen sollten. Der Patient muß wissen, daß die Visusergebnisse eingeschränkt sind. Es liegt nicht nur an der häufig koinzidenten zystoiden Makulopathie, sondern auch an der, wie wir zeigen konnten, mehr irregulären Hornhaut-Topographie bei tendentiell kleinerem Transplantat.

Dia 12:

 

Ganz entscheidend ist die Bestimmung der optimalen Transplantatgröße, die individuell vor der Spendertrepanation, am besten an einer Spaltlampe mit Meßvorrichtungen am Tag vor der Operation festgelegt werden sollte. Das Transplantat sollte so groß wie möglich sein aus optischen Erwägungen, jedoch so klein wie möglich aus immunologischen Erwägungen. Wir konnten zeigen, daß die Augen mit Keratokonus signifikant größere Hornhäute haben als Augen mit Fuchsscher Dystrophie. Der Unterschied im horizontalen Durchmesser beträgt hierbei im Mittel 0,7 mm.

Dia 13:

 

In diesen Graphiken ist der horizontale Hornhautdurchmesser gegen das Patientenalter bei verschiedenen Hornhautdystrophien aufgetragen. Sie sehen links die großen Hornhautdurchmesser bei granulärer und gittriger Dystrophie sowie bei Keratokonus, rechts Mitte die mittelgroßen Hornhautdurchmesser bei makulärer Dystrophie, die sich nicht signifikant von denen der Normalbevölkerung unterscheiden, und rechts außen die vornehmlich bei alten Patienten gemessenen kleinen Hornhautdurchmesser bei der Fuchsschen Dystrophie.

Dia 14:

 

Links eine sehr große Hornhaut bei Keratokonus, in der ein 8,0 mm-Transplantat sehr klein erscheint. Dagegen rechts die signifikant kleinere und signifikant mehr elliptische Hornhaut bei Fuchsscher Dystrophie. Hier findet ein 7,5 mm-Transplantat sehr gut Platz.

Soweit zu den präoperativen Planungen der Keratoplastik, die für die postoperative Nachsorge entscheidende Bedeutung haben.

Dia 15:

 

Nun zu den intraoperativen Details mit Konsequenz für die postoperative Nachsorge:

Sie alle wissen, daß wir in Erlangen die nichtmechanische Trepanation mit dem 193 nm Excimerlaser bei nicht vaskularisierten Hornhäuten routinemäßig seit 1989 durchführen. Hierzu wird ein fleckförmiger Laserstrahl beim Spender am äußeren Rand einer Metallmaske, die direkt dem Korneoskleralscheibchen in einer künstlichen Vorderkammer aufliegt, entlang geführt. Beim Patienten wird eine korrespondierende Metallmaske direkt auf die kranke Hornhaut aufgelegt, und der Laserstrahl an der Innenseite entlang geführt bis zur Perforation. Rechts sehen Sie eine 8,0 mm Empfängermaske mit 8 Orientierungskerben auf einer Keratokonus-Hornhaut.

Dia 16:

 

Links sehen Sie im histologischen Schnitt die annähernd glatten Schnittkanten ohne wesentliche thermische Effekte und rechts das makroskopische Bild eines Spenderscheibchens unmittelbar vor der Perforation mit senkrechten Schnittkanten und den sog. „Erlanger Orientierungszähnchen“.

Dia 17:

 

Seit mehr als 10 Jahren haben wir in Erlangen insgesamt mehr als 1000 nichtmechanische Trepanationen bei Patienten erfolgreich durchgeführt. Die Indikationsliste führt eindeutig der Keratokonus an, gefolgt von der Fuchsschen Dystrophie und den bullösen Keratopathien. Gerade die jungen Patienten mit Keratokonus, die meistens voll im Beruf stehen, wollen nicht nur ein klares Transplantat, sondern sie wollen auch gut damit sehen. Die nichtmechanische Trepanation stellt eine entscheidende Determinante für einen guten postoperativen Visus dar.

Wir konnten in einer großen randomisierten Studie an 179 Augen zeigen, daß bei Lasertrepanation der Astigmatismus nach Fadenentfernung signifikant niedriger ist, daß die Regularität der Topographie signifikant besser ist und damit die Patienten im Mittel um 2 Dezimalzeilen besser sehen. Darüber hinaus, und das wird wohl in Zukunft immer wichtiger werden, bietet die Laser-Trepanation Vorteile bei instabiler Kornea. Sei es nun das offene Auge, z. B. bei einem perforierten rheumatischen oder herpetischen Ulcus, oder die instabile Kornea nach radialer Keratotomie oder bei progressiver iatrogener Keratektasie nach Laser-in-situ-Keratomileusis. Nach LASIK will man nicht auf dem relativ instabilen Lentikel mit einem mechanischen Trepanan drücken und quetschen und damit unterschiedliche Durchmesser bei Lentikel und stromalem Bett schneiden.

Dia 18:

 

Routinemäßig führen wir die doppelt fortlaufende Kreuzstichnaht durch, die 1976 von Prof. Hofmann aus Berlin erstmals beschrieben wurde. Wir versenken alle Knoten im Stroma, um keine Vaskularisation zu attrahieren, und wir bemühen uns um eine tief-lamelläre Stichweise (Stichwort: „Wave of Descemet“ vor der Nadelspitze). Bei allen Augen mit Defekten der Bowman’schen Lamelle (rechts dargestellt vaskularisierte Narben nach Verätzung) oder mit Einschmelzungsgefahr des Transplantates, wie etwa bei der primär chronischen Polyarthritis, verwenden wir jedoch Einzelknüpfnähte. Diese können bei Lockerung ohne Gefahr für den Transplantatsitz entfernt werden.

Dia 19:

 

Bei Patienten mit Keratokonus wird in der Literatur bei perioperativer topischer Gabe von Atropin die Gefahr eines sog. Urrets-Zavalia-Syndroms hervorgehoben, wie links zu erkennen ist. Wir sind der Überzeugung, daß es sich hierbei kausal um eine perioperative Pupillarblock-Winkelblock-Situation mit Irissphinkternekrose handelt, die zu der persistierend weiten Pupille führt. Aus diesem Grund legen wir routinemäßig bei allen Keratoplastiken eine periphere Iridotomie an, wie rechts zu sehen.

Dia 20:

 

Entscheidend für die postoperative Nachsorge ist auch die Zentrierung. Links sehen sie eine optimale Empfängerzentrierung sowohl anhand der Pupille als auch anhand des Limbus. Sie erkennen noch die „Erlanger Orientierungszähnchen“. Rechts sehen Sie eine optimale Spenderzentrierung, dargestellt anhand eines korneoskleralen Restringes.

Dia 21:

 

Die Bedeutung der Zentrierung liegt nicht nur in der Reduktion des Astigmatismus, in der Erhöhung der Regularität der Topographie, sondern hat auch immunologische Bedeutung. Rechts zeigen wir Ihnen ein katastrophal vernachlässigtes Auge, wie wir es heute glücklicherweise nur sehr selten sehen müssen. Das Transplantat ist grob dezentriert. Es besteht seit längerer Zeit eine ausgeprägte Fadenlockerung mit konsekutiver Vaskularisation, Infiltraten und einer akut-diffusen immunologischen Transplantatreaktion. Bei diesem Patienten wurden wichtige Grundregeln der postoperativen Keratoplastiknachsorge mißachtet, auf die wir im Folgenden detailliert eingehen wollen.

Dia 22:

 

Eine „Standardnachsorge“ halten wir für ausreichend bei Patienten mit Keratokonus, Fuchsscher Dystrophie, stromalen Dystrophien, wobei auf die Problematik der Rezidive noch eingegangen wird, bei nicht-herpetischen avaskulären Narben, aber auch bei der Triple-Prozedur. Rechts sehen Sie ein Auge nach Triple-Procedure, wobei der Flächenschwerpunkt der Kapsulorrhexis mit dem Flächenschwerpunkt von Transplantat, Limbus und Pupille koinzidiert, was einer optimalen intraoperativen Situation gleichkommt.

Dia 23:

 

Unsere postoperative Standard-Therapie besteht aus Mydriatica bis das Auge reizfrei ist, Antibiotika für ca. eine Woche. Wir bevorzugen hier die Ofloxacin AS, weil sie weniger epitheltoxisch ist als Aminoglycoside. Prednisolon-Acetat-AT 5x/die ausschleichend über 6 bis 12 Monate. Gleitmittel empfehlen wir dauerhaft bei Bedarf. Ich persönlich verabreiche systemisch Steroide absteigend für eine Woche. Die postoperativen Kontrollen durch den Augenarzt sollten im ersten Monat zwei- bis dreimal pro Woche erfolgen, etwa einmal pro Woche für die nächsten zwei Monate, zweimal pro Monat für sechs Monate und für die nächsten drei Jahre erscheint die einmalige Kontrolle pro Monat nicht abwegig zu sein.

Dia 24:

 

In unserer Hornhaut-Sprechstunde sehen wir die Patienten nach drei Wochen, drei Monaten und anschließend vierteljährlich bis zur Entfernung des ersten Fadens, dann halbjährlich und nach Entfernung des zweiten Fadens jährlich. Eine Ausnahme von dieser Regel mit öfteren Kontrollen würden wir beispielsweise bei einer intendiert exzentrischen elliptischen Keratoplastik mit Einzelknüpfnähten bei einem Keratotorus machen – wie rechts dargestellt.

Dia 25:

 

Bei primärer Transplantatinsuffizienz streben wir einen frühen Transplantataustausch möglichst bereits nach sechs Wochen an. 

Dia 26:

 

Was sind nun die Standardbestandteile der Diagnostik im Rahmen der Nachsorge bei der perforierenden Keratoplastik?

(1) Ganz entscheidend ist die Anamnese. Welche Medikamente werden eingenommen und zwar genau: welche Konzentration, welche Dosierung. Fällt dem Patienten Schleiersehen und Schmerzen auf, hat(-te) er ein „rotes Auge“ oder gibt er eine Visusminderung an.

(2) Entscheidend ist die Spaltlampenbiomikroskopie mit Fluoreszein und Blaulicht. Ist der Faden fest? Ist es zu einer Leckage gekommen? Sieht man retrokorneale Präzipitate, die zusammen mit einem Vorderkammerreizzustand auf eine immunologische Transplantatreaktion schließen lassen? Zeigt das Transplantat oder der Wirt Erosionen oder Infiltrate?

Dia 27:

 

In jedem Fall ist eine subjektive - möglichst begleitet von einer objektiven - Refraktometrie nötig? Es sollte stets der sc- und der cc-Visus dokumentiert werden. In jedem Fall sollte in gewissen Abständen eine Keratometrie erfolgen und bei uns in der Klinik die Topographieanalyse.

Dia 28:

 

Obwohl wir wissen, daß die Goldmann-Applanationstonometrie nicht ganz valide ist, sollten dennoch regelmäßige Tensionskontrollen erfolgen. Bei Unsicherheit könnten evtl. mehrere Verfahren zur Anwendung kommen. Auch die Palpation im Seitenvergleich kann hilfreich sein. Bei der Fundusskopie sollte auf den glaukomatösen Papillenschaden und das zystoide Makulaödem geachtet werden. Mindestens einmal postoperativ, aber erst ab dem 3. Monat sollte eine Gonioskopie erfolgen, um sicherzustellen, daß keine peripheren vorderen Synechien bestehen.

Dia 29:

 

In der Klinik führen wir routinemäßig eine Endothelzellanalyse, eine Pachymetrie sowie eine Laser-Tyndallometrie durch, um eine drohende Transplantatreaktion frühzeitig zu erkennen oder bei bestehender Transplantatreaktion die lokalen Steroide anhand der Tyndallometriewerte „titrieren“ zu können. Soweit zur Standardnachsorge.

Dia 30:

 

Welche Keratoplastiken bedürfen nun einer modifizierten Nachsorge?

Dazu gehören im jeden Fall die herpetischen Narben, vaskularisierten Narben, Limbusstammzellinsuffizienz, bullöse Keratopatie (hier ist vor allem auf den Druck zu achten), sowie primär chronische Polyarthritis und Neurodermitis als Allgemeinerkrankungen. Natürlich gehören dazu auch die Keratoplastik à chaud und die Re-Keratoplastiken. Rechts sehen Sie eine gering vaskularisierte herpetische Hornhautnarbe.  

Dia 31:

 

Was ist beim „Herpes corneae“ zu beachten?

Wir behandeln lokal und systemisch mit Aciclovir vor und verabreichen postoperativ Aciclovir systemisch 5x400 mg für mindestens sechs Wochen. Anschließend ist die Weiterführung dieser Therapie mit 2x40 0 mg über viele Monate zu erwägen. Prinzipiell verabreichen wir lokal Aciclovir-AS in der Dosierung der Steroide, wobei zu bedenken ist, daß nach einer Studie zusammen mit Herrn Prof. Holbach in unserem Hause die avaskulären Narben mehr Herpes simplex Strukturantigene beinhalten und dadurch mehr Aciclovir brauchen. Dagegen beinhalten vaskularisierte Narben weniger Herpes-Antigene und brauchen damit eher mehr Steroide, um das Risiko der immunologischen Transplantatreaktion zu reduzieren. Auf keinen Fall sollten nach Keratoplastik Steroide ohne Aciclovir-Schutz verabreicht werden. Möglicherweise ist eine Langzeit-Therapie von Aciclovir AS 1x pro Nacht zu erwägen. Bei Transplantatreaktionen behandeln wir stets kombiniert mit Aciclovir und Steroiden, weil im klinischen Alltag selten genau zu entscheiden ist, ob es sich um ein Herpesrezidiv oder um eine Transplantatreaktion handelt. Im ersten Fall würden die Präzipitate auf Spender- und Empfänger-Endothel liegen, beim zweiten Fall wären die Präzipitate definitionsgemäß auf das Transplantat beschränkt.  

Dia 32:

 

Das Rezidiv der herpetischen Keratitis auf dem Transplantat kann sich in ähnlicher Weise äußern wie die Primärerkrankung, nämlich als epitheliale Keratitis dendritica oder - rechts zu sehen - als disziforme Keratitis (i.e. Endotheliitis mit fokalem Stromaödem) oder als ulzerierende nekrotisierende stromale Keratitis.

Dia 33:

 

Abweichungen von der Standardnachsorge sind sicherlich auch bei der Neurodermitis erforderlich. Insbesondere Oberflächenprobleme, korneale Neovaskularisationen und immunologische Transplantatreaktionen sind hier gehäuft zu erwarten. Unabdingbar ist hierbei eine ausreichende Lidrandpflege sowie reichlich unkonservierte künstliche Tränen und Gele. Einen Patienten, wie rechts dargestellt, würden wir nicht mit einer Keratoplastik versorgen ohne begleitende systemische Gabe von Cyclosporin A unter internistischer Mitbetreuung.

Dia 34:

 

Ein sehr großes Problem bezüglich der Nachsorge stellt die primär-chronische Polyarthritis dar. Auch hier treten regelmäßig Oberflächenprobleme auf. Areaktive Einschmelzungen am Transplantatrand, wie Sie rechts zu sehen, können zur Perforation, zum Ablaufen der Vorderkammer und – wenn sie nicht rechtzeitig erkannt wird – zur Epithelinvasion und damit letztlich zum Verlust des Auges führen. Temporär können Punctum plugs neben reichlich benetzender Therapie oder - und das führen wir häufig durch - eine Tränenpünktchenverödung hilfreich sein. Nichtsdestoweniger ist bei allen Patienten mit primär chronischer Polyarthritis die systemische Basistherapie obligat vor und begleitend zu jeder perforierenden Keratoplastik.

Dia 35:

 

Was sind unsere Prinzipien für die Fadenentfernung nach Keratoplastik?

Bei der doppelt fortlaufenden Naht führen wir routinemäßig eine sequentielle Fadenentfernung durch. Vier Wochen vor Fadenentfernung setzen wir in der Regel die lokalen Steroide ab und setzen diese nach Epithelschluß ausschleichend über sechs Wochen wieder an. Bekannt ist, daß jede Fadenentfernung Stimulus einer Immunreaktion sein kann. In der Regel entfernen wir den ersten Faden nach einem Jahr und den zweiten Faden nach eineinhalb Jahren. Bei zu früher Fadenentfernungen sieht man insbesondere bei älteren Patienten mit bullöser Keratopathie doch gelegentlich eine Instabilität im Spender-/Empfänger-Grenzring mit Stufenbildung. Bei einem keratometrischen Astigmatismus unter 3,0 Dioptrien, einem gutem Visus und einer guten Compliance des Patienten können die Fäden unter Umständen auch länger belassen werden. Man kann jedoch nicht davon ausgehen, daß eine günstige Topographie nach einer längeren Verweildauer der Fäden stabil bliebe, wenn dann letztlich der Faden doch entfernt wird.

Dia 36:

 

Auf dem linken Bild erkennen Sie eine Stufe nach zu früher Fadenentfernung, die einer sofortigen Revision mit Fadennachlegung bedarf. Auf der rechten Seite das Bild einer Stufenbildung nach einem Trauma mit Fadenruptur.

Dia 37:

 

Von dem dargestellten Schema der sequentiellen Fadenentfernung weichen wir nur ab, wenn ein Faden locker ist, wenn sich eine progressive Vaskularisation entlang des Fadens gebildet hat, natürlich bei Fadeninfiltraten oder gelegentlich auch bei hohem und/oder irregulärem Astigmatismus. Rechts sehen Sie einen lockeren Faden, der sofort entfernt werden sollte.

Dia 38:

 

Auf dem Bild links sehen Sie das Durchschneiden eines Fadens, der offenbar zu weit am Limbus zu Liegen kam bei einem für diese Hornhaut zu großem Transplantatdurchmesser und einer deutlichen Vaskularisation. Rechts fällt eine Neovaskularisation auf, die sich entlang des Fadens nach zentral vorschiebt.

Dia 39:

 

Hier sehen Sie ein Fadeninfiltrat entlang von Einzelknüpfnähten und rechts intraepitheliale Pseudozystenbildung an den zentralen Fadenenden. Letztere bedürfen keiner vorgezogenen Fadenentfernung.

Dia 40:

 

Ebenso bedarf diese subepitheliale Fibrose am Rande des Transplantates keiner früheren Fadenentfernung. Auf der rechten Seite handelt es sich um einen partiell transplantierten Arcus lipoides bei wahrscheinlich exzentrischer Spendertrepanation.

Dia 41:

 

Ein weiterer Aspekt der Keratoplastiknachsorge, der bereits bei der Operationsplanung Berücksichtigung finden sollte, ist die vorbestehende bzw. postoperativ progressive Linsentrübung.  Gesicherte Ursachen für die Linsentrübung nach Keratoplastik sind ein hohes Alter und das weibliche Geschlecht. Die Operationstechnik mag eine Rolle spielen. Bekanntermaßen nimmt die Kerntrübung nach Keratoplastik wegen Fuchsscher Dystrophie zum Teil rapide zu. Ein bekannter Risikofaktor für die Cataract subcapsularis posterior complicata ist eine verlängerte postoperative Steroid-Applikation. Jede Katarakt-Operation nach Keratoplastik bringt einen weiteren Verlust von Transplantatendothel mit sich. Eine geeignete Wahl des Zugangsweges kann jedoch den kornealen Astigmatismus reduzieren. Wir haben den Eindruck, daß die Kunstlinsenberechnung auch nach Keratoplastik ungenau ist. Möglicherweise spielt hier analog den Verhältnissen nach refraktiver Hornhautchirurgie die Abweichung des Verhältnisses von Hornhautvorder- und Hornhautrückflächenkrümmung und damit die Abweichung von den Normwerten des Gullstrandschen Modellauges eine Rolle. Nachdem die Fadenentfernung in der Regel eine Änderung der Hornhautkrümmung mit sich bringt, sollte die Keratometrie für die Kunstlinsenberechnung der Katarakt-Operation möglichst nach Entfernung aller Fäden erfolgen. 

Dia 42:

 

Bei postoperativ erhöht gemessenem Augendruck ist zunächst immer mit von einer Steroid-Respons auszugehen. Bekanntlich fallen 20% bis 30% der Bevölkerung in die Gruppe der Steroid-Responder. Ein Absetzen der Steroide oder Umsetzen auf Rimexolon (Vexol AT) ist probatorisch zu erwägen. Zweifelsohne müssen postoperative Druckanstiege „aggressiv“ behandelt werden, um einen progressiven Verlust des Transplantatendothels einerseits, andererseits aber auch um eine zunehmende, irreversible Papillenschädigung zu vermeiden. Diese Therapie kann entweder medikamentös oder chirurgisch erfolgen. Bei pseudophaken Augen sollte das Carbachol als guter Drucksenker nicht außer Acht gelassen werden. Bei Herpes-Keratitis sollte kein Xalatan verwendet werden, da die Prostaglandine zu einer Reaktivierung des Herpesvirus führen können. Bei grenzwertigem Transplantat-Endothel sollte aufgrund kasuistischer Berichte in der Literatur kein Trusopt (Acetazolamid) gegeben werden. Chirurgisch bevorzugen wir heute besser dosierbare zyklodestruktive Eingriffe, wie die Zyklophotokoagulation. Rechts sehen Sie das Bild einer allmählich progressiven Transplantatinsuffizienz aufgrund permanent zu hoher Augeninnendruckwerte (ihne Vorderkammerreizzustand und retrokorneale Präzipitate).

Dia 43:

 

Eine entscheidende Komplikation der Kornea-Transplantation stellt die Immunreaktion dar. Wir unterscheiden zwischen epithelialen, stromalen und endothelialen Immunreaktionen.

Rechts sehen Sie die eine epitheliale, typischerweise wandernde, Immunreaktionslinie – hier in Kombination mit einer chronisch fokalen endothelialen Immunreaktion. Chronisch stromale Transplantatreaktionen ähneln den Produkten einer Keratokonkunktivitis epidemica, also subepitheliale nummularisartige Veränderungen. Sie sind jedoch auf das Transplantat beschränkt. Die akute stromale Transplantateinschmelzung ist extrem selten. Bei weitem am häufigsten sind die endothelialen Transplantatreaktionen, wobei wir akut diffuse von chronisch fokalen unterscheiden.

Dia 44:

 

Links sehen Sie eine typische chronisch fokale Transplantatreaktion mit der von der Peripherie nach zentral wandernden Khodadoust-Linie mit einer dahinter liegenden steppenbrandartigen Fläche der Endothelverwüstung und entsprechender fokaler Endothel-Epithel-Dekompensation.

Rechts sehen Sie das Bild einer akut diffusen Transplantatreaktion mit Zellen und Tyndall in der Vorderkammer, retrokornealen Präzipitaten und einer Dekompensation des gesamten Transplantates. Die Therapie besteht nach rechtzeitigem Erkennen in sofortiger hochdosierter Applikation lokaler und systemischer Steroide.

Dia 45:

 

Bei Oberflächenproblemen setzen wir unkonservierte künstliche Tränen oder pflegende Gele ein. Eine Alternative wären pflegende Salben (z.B. Vitamin-A AS) mit oder ohne Druckverband, mit oder ohne zusätzliche lokale Kühlung oder Erwärmung. Weiter kann konservativ mit Hyaloronsäure therapiert werden. Es bleibt zu betonen, daß ein Transplantat im Falle von Oberflächendefekten oft völlig anders reagiert als die ursprüngliche Hornhaut. In unseren Händen hat sich insbesondere nach komplizierter Keratoplastik, wie rechts bei der exzentrischen Mini-Keratoplastik bei perforiertem rheumatischen Ulcus die Therapie mit Eigenserum-Tropfen. Wir verabreichen das autologe Serum 100 %-ig vom Kühlschrank aus alle ein bis zwei Stunden. Bei jeder Therapieform muß die Epitheltoxizität der applizierten Agentien minimiert werden. Wir verabreichen als Antibiotikum Ofloxacin (also Floxal AS) statt Aminoglycosiden (also Refobacin AS). Die nichtsteroidalen Antiphlogistika, wie das Voltaren oder das Acular, haben in der Nachsorge der Keratoplastik - unserer Meinung nach - keinen Platz, weil sie epitheltoxisch sind und die Immunreaktion doch nicht aufhalten können.

Dia 46:

 

Chirurgisch kann bei Oberflächenproblemen die ein- oder mehrlagige Amnionmembrantransplantation erfolgen oder eine temporäre laterale Tarsorrhaphie.

Eine Alternative um eine Art körpereigenen Verband zu kreieren, ist die, wie rechts zu sehen, Botulinium-Injektion zur temporären (ca. 3 Monate) Induktion einer Ptosis. Die Hornhaut kann durch manuelle Eröffnen des Oberlides konsequent beobachtet werden. 

Dia 47:

 

Links ist ein tiefes schüsselförmiges Ulcus auf dem Re-Transplantat bei herpetischer Keratitis abgebildet. Rechts die Situation drei Tage nach einer dreilagigen Amnionmembrantransplantation im Sinne eines „Double Graft Sandwich“: In der Tiefe des Ulcus ist eine Lage aufgelegt, darüber eine Lage am Ulcusrand genäht im Sinne eines Graft. Darüber ist von Limbus zu Limbus ein Patch von 13,0 mm-Durchmesser gespannt und am Limbus befestigt. Obenauf liegt für ca. drei bis vier Wochen eine therapeutische Kontaktlinse.

Dia 48:

 

Ein weiteres Problem nach initial erfolgreicher Keratoplastik können Rezidive der Grunderkrankung darstellen. Hier werden unterschieden solche mit günstiger und ungünstiger Prognose. Das Rezidiv einer stromalen Dystrophie, insbesondere der granulären Dystrophie auf dem Transplantat, hat eine günstige Prognose. Sie wissen, daß die granulären Dystrophien sehr häufig nach wenigen Jahren rezidivieren, die gittrigen Dystrophien später zwischen 5 und 8 Jahren, während die makulären Dystrophien sehr selten und in der Regel nicht vor 10 Jahren nach der Keratoplastik Rezidive zeigen. Typischerweise spielen sich die Rezidive subepithelial ab und sind damit gut der phototherapeutischen Keratektomie mit dem Excimer-Laser (PTK) zugänglich. Dieser Eingriff ist, wenn man sparsam abladiert, mehrmals wiederholbar und kann modernerweise auch topographiegestützt erfolgen, um so gleichzeitig einen Teil des kornealen Astigmatismus zu korrigieren.

Eine ungünstige Prognose hat das Rezidiv der herpetischen Keratitis. Rechts sehen Sie eine geographische Keratitis auf dem Transplantat. Eine potentiell katastrophale Prognose hat die Transplantateinschmelzung bei der primär chronischen Polyarthritis.

Dia 49:

 

Hier sehen Sie das Rezidiv einer gittrigen Dystrophie auf dem Transplantat, links vor und rechts nach einer milden Excimerlaser PTK.

Dia 50:

 

Im Rahmen dieses Referates soll nicht ausführlich auf den Astigmatismus nach Keratoplastik eingegangen werden. Prinzipiell ist jedoch zu unterscheiden zwischen der Therapie des Astigmatismus mit liegenden Nähten und der Therapie des Astigmatismus nach Entfernung aller Nähte. So lange die Nähte liegen, kann man den doppelt fortlaufenden Faden justieren. Wir machen das bevorzugt am Ende der Operation unter Zuhilfenahme einer Placido-Scheibe. Darüber hinaus läßt sich eine selektive Fadenentfernung vornehmen. Hier bietet sich vor allem die selektive Entfernung von Einzelknüpfnähten anhand topographischer Kriterien an.

Wenn alle Fäden entfernt sind, kann man sog. „Relaxing incisions“ im Sinne einer Revision im Spender-/Empfänger-Grenzring vornehmen. Wir halten das nicht für günstig, weil die Perforationsgefahr, insbesondere beim Keratokonus, sehr hoch ist. Man kann auch selektiv Kompressionsnähte in der flachen Achse anlegen. Wir bevorzugen heute die transversen Keratotomien im Transplantat und ergänzen bei einem Astigmatismus über 8 Dioptrien Kompressionsnähte im flachen Meridian. Die Keilexzisionen, sog. „Wedge-Resection“ nach Troutman, sollte sehr hohen Astigmatismen vorbehalten bleiben. Dieser Eingriff ist schwer dosierbar und geht oft mit einer deutlichen Irregularisierung der Topographie einher. Modernerweise können konventionelle bzw. topographiegestützte Verfahren wie die PRK oder die LASIK eingesetzt werden. PRK insbesondere dann, wenn zusätzlich z. B. das Rezidiv einer stromalen Dystrophie mit abgetragen werden soll oder oberflächliche Narben. Sollten diese Verfahren nicht von Erfolg gekrönt sein, bleibt nur die Re-Keratoplastik mit größerem Durchmesser. Hier sollte idealerweise die Laser-Trepanation angewendet werden.

Dia 51:

 

Lassen Sie mich nun zusammenfassen:

Der langfristige Erfolg der perforierenden Keratoplastik beruht präoperativ zunächst (1) auf der situationsgerechten Indikationsstellung und (2) der adäquaten Operationsplanung sowie (3) der kritischen Auswahl des Spendergewebes. Intraoperativ empfiehlt sich eine minimal invasive mikrochirurgische Technik unter (4) individueller Bestimmung des Transplantatdurchmssers. Insbesondere bietet sich heute (5) die Laser-Trepanation zur Minimierung des Astigmatismus an. Postoperativ beruht der Erfolg ganz entscheidend auf einer (6) indikationsabhängigen engmaschigen Nachsorge mit einem (7) adäquaten Komplikationsmanagement.

Rechts sehen Sie die Situation nach Entfernung des ersten Fadens bei einer Keratoplastik mit 7,0 mm Durchmesser bei makulärer Dystrophie.

Dia 52:

 

Der langfristige Erfolg der Keratoplastik setzt voraus: Zum einen die wiederholte eindrückliche Sensibilisierung des Patienten gegenüber alarmierenden subjektiven Symptomen, wie rotes Auge, Visusminderung, Schmerzen und zum anderen die aufgeklärte Einbindung des nachbehandelnden Augenarztes in geeignete Nachsorgekonzepte.

Ich danke Ihnen für Ihre Aufmerksamkeit!

Literatur:

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