R. Grewe , Münster
Wenn man die Augenheilkunde in Europa an
der Schwelle zum 3. Millennium analysiert, dann haben sich gerade in der 2. Hälfte
diesen Jahrhunderts epochale Entwicklungen in Diagnostik und Therapie
vollzogen.
Die
Halbwertzeit ophthalmologischen Wissens sank von 1960 bis heute von 30 Jahren
auf weniger als 5 Jahre.
Die Revolution
durch elektronische Medien und Roboter hat uns erreicht.
Es gibt in der
Medizin ein langfristiges, strategisches Dilemma, das jedes Land der
Europäischen Union erfaßt, unabhängig davon welche Regierung an der Macht ist
und das auch dann bestehen bliebe, wenn alle Ärzte und Patienten Engel wären
und die Industrie ein Zweigbetrieb der Heilsarmee.
Dieses
Dilemma ist, daß die moderne Medizin in
zunehmendem Maße zum Opfer ihres eigenen Erfolgs wird. Wäre die Medizin von
heute nicht so gut wie sie es ist, blieben uns viele unangenehme Entscheidungen
erspart. Das jetzige Gesundheitswesen impliziert in allen EU-Ländern eine
patientenorientierte Gesundheitsförderung
mit Null-Kosten-Mentalität ohne Eigenverantwortung für den Patienten.
Die meisten
Gesundheitssysteme in der EU verdienen eine Charakterisierung als System bisher
nicht, da der systematische Zusammenhang fehlt.
Aus einer
Ansammlung unverbindlicher sektorieller Teilsysteme: dem
ambulanten und
stationären Bereich, der Rehabilitation und Pflege sollte ein integriertes
System entwickelt werden, das in seinen Grundzügen in allen Ländern der EU
eingeführt werden kann und finanzierbar ist.
Die
Finanzierbarkeit ist in den Mitgliedsländern das Hauptproblem, da die meisten
gesetzlichen Krankenversicherungen ganz oder teilweise aus Steuern bezahlt
werden.
Dies bedeutet auch, daß der Staat als Gesetz-und Geldgeber Einfluß auf
die Gesundheitsversorgung seiner Bürger nimmt. Der Staat zieht sich EU-weit aus
Gründen der Kosten-und Risikoverlagerung zunehmend aus dem Gesundheitswesen
zurück.
Die bisherige Finanzierung aus Steuern und/oder Mitgliederbeiträgen wird schrittweise auf
eine reine Beitragsfinanzierung über die Krankenkassen umgestellt. Dies
bedeutet eine monistische Krankenkassenabhängigkeit, da derjenige, der bezahlt,
auch seinen Einfluß auf das Gesundheitswesen ausübt.
Die Gesetzlichen Krankenkassen bereiten sich auf einen
Harmonisierungsprozess in Europa vor. Sie wollen vom „Payer zum Player“ werden
und eine globale Finanzsteuerung durchsetzen. Durch den effizenteren Einsatz
von Versicherten-geldern soll eine weitgehende Preisstabilität erreicht werden.
Dieser Prozess geht zu Lasten der Heilberufe.
Die
Zuzahlungsregelungen sollen im Sinne der Eigenverantwortung des Patienten EU-weit
neu geregelt werden. Um die moderne Medizin bezahlbar zu machen, wird es neben
einer Grundversicherung für alle Bürger zusätzliche Versicherungen geben, deren
Umfang jeder nach seinem Bedarf gestalten kann.
Diese Form des
Gesundheitssystems soll für die kommenden EU-Mitglieder wie Polen, Ungarn,
Tschechien und den baltischen Staaten
schon im Vorgriff auf ein gesamteuropäisches Gesundheitswesen
Zielsetzung sein.
Polen ist
dieser Entwicklung bereits weitgehend gefolgt.
Erste
regionale Versuche der monistischen Integration zeichnen sich in einigen
Mitgliedsländern der EU ab. Es entstehen neue Formen der ambulanten Versorgung
wie Praxisnetze zur Verzahnung hausärztlicher und fachärztlicher Leistungen
unter Einbeziehung der Hochleistungsmedizin in Klinik und Krankenhaus, wobei
zunehmend die Fachärzte nicht mehr in der freien Praxis sondern integriert in
Krankenhäusern im Sinne von Polikliniken arbeiten. Dieses System gehört in den
Niederlanden bereits zur Standardversorgung.
Nicht die
Leistungsmenge, sondern die in bestimmten Zeiteinheiten erbrachte Qualität der
Behandlung und die damit verbundenen Kosten werden künftig über den Erfolg der
organisatorischen Neuerung im ambulanten und stationären Bereich entscheiden.
Hierzu wurden
„Praxisorientierte Handlungsleitlinien für Diagnose und Therapie in der
Augenheilkunde“ entwickelt, die sich an den „Preferred Practice Patterns“ der
American Academy of Ophthalmology orientieren.
Der Einsatz
der gesundheitsökonomischen Evaluation ist im Fall der vernetzten Praxen für
alle Beteiligten von Interesse. Die am Netz teilnehmenden Ärzte können die
Qualität und Wirtschaftlichkeit fortlaufend dokumentieren und haben somit
gegenüber den Kostenträgern eine Basis für gerechtere Honorarverhandlungen.
Krankenhäuser
haben einen gleichgelagerten Argumentationsbedarf. Die Krankenkassen können im
Gegenzug erkennen, wofür sie Versichertengelder ausgeben. Auf diese Weise
entstehen Argumente für den Wettbewerb der Kostenträger untereinander, sofern
die bisher in der EU bestehenden Einheitskrankenkassen in Anlehnun2 an das
deutsche Versicherungssystem pluriform werden.
Was würde der Aufbau des integrierten Gesundheitswesens
dem Arzt als Leistungserbringer nutzen?
So bestechend
die Rolle der Gesundheitsökonomie für das Systemmanagement auch sein mag, der
Arzt wird zum Medizinmanager. Dies ist sicher schon heute bei den Ärzten der
Fall, die ihre Arbeit primär als Gelderwerb und nicht als Dienst am Patienten
verstehen. Einige Ärzte wenden sich von den Grundwerten der medizinischen Ethik
ab und zum globalisierten Kapitalismus hin.
Dieser Kapitalismus ist ein Amoralismus, d.h. er ist gegenüber allen
moralischen Fragen neutral. Fragen der menschlichen Wertigkeit - also letzten
Endes metaphysische Fragen -werden in ihm nur noch diskutiert, um Probleme
wirtschaftlichen Erfolgs zu lösen.
Dabei entwickeln diese Ärzte die wunderbare Fähigkeit, so etwas wie eine
manische Besessenheit zu produzieren und vergessen dabei, daß der medizinische
Kapitalismus nur dann einer Selbstzerstörung entgeht, wenn er sich auf seine
legitimen Antriebskräfte besinnt.
Ärztliche Behandlung erfordert zunächst Zuwendung, um das Vertrauen des
Patienten zu gewinnen. Die Apparate- und Hightech-Medizin ergänzen
notwendigerweise das Arzt/Patientenverhältnis, sie können es aber nicht
ersetzen. Die persönliche Zuwendung ist in der gesundheitsökonomischen
Evaluation nicht meßbar. Das Gespräch mit dem Patienten ist aber unser größtes
Kapital, mit dem wir wuchern müssen.
Dies ist die moralisch-ethische Ausgangsposition, mit der wir am Ende
des 2. Jahrtausends konfrontiert sind und die jeder nur für sich selbst
entscheiden kann.
Universitätskliniken
Die Struktur
der Universitätskliniken muß überdacht und den heutigen Erfordernissen angepaßt
werden. Die Ärzte sind hier nicht nur in der Krankenversorgung tätig, sondern
daneben noch Forscher und Lehrer.
Vermehrt werden an den Universitäten und Hochschulen die Bereiche
Forschung und Lehre in diese integriert, während die ärztlichen Aufgaben in
Klinik und Ambulanz einer eigenen Finanzgesellschaft zugeordnet werden, die
sich aus Honoraren selbstständig finanzieren muß.
In der Klinik
sollte sich künftig ein Teil der Ärzte bis hin zu den Oberärzten ausschließlich
der medizinischen Maximalversorgung ohne Verpflichtung zu forscherischen Aktivitäten
widmen.
Eine
anspruchsvolle Krankenversorgung erfordert heute ein umfassendes Engagement und
ständige Fortbildung. Allein dies ist kaum während eines üblichen Arbeitstages
Unter Berücksichtigung der "Continous Medical Education" (CME) zu
bewältigen.
In einer
Klinik, in der zu viele Mitarbeiter neben der Krankenversorgung forschen, wird
entweder die Forschung oder die Patientenversorgung vernachlässigt.
Eine derartige
Trennung von Forschung und Lehre von der Krankenversorgung wird heute international
geübt. Nur so wird dem hohen
Anspruch einer
innovativen Maximalversorgung unserer Patienten ebenso Rechnung getragen, wie
dem der modernen, oft multizentrischen und internationalen Forschung.
Besondere
Leistungen in Forschung und Lehre müssen durch finanzielle Anreize gefördert
werden.
Auch Studierende würden von dieser Regelung profitieren, da nur selten
ein Dozent so begnadet ist, daß er die Fähigkeiten Arzt, Forscher und Lehrer zu
sein in sich vereint.
Wenn wir Augenärzte an den wissenschaftlichen Standard der 2. Hälfte
des vorigen Jahrhunderts anknüpfen wollen, ist die grenzübergreifende Bündelung
aller Forschungskräfte in Europa zwingend. Nur so können wir uns der
außereuropäischen Dominanz entziehen.
Osteuropa wird
wie in der Vergangenheit dazu einen wichtigen innovativen Beitrag erbringen.
Teamarztmodell
In den Kliniken muß das Teamarztmodell eingerührt werden, um ein
interdisziplinäres Vorgehen durch den gleichzeitigen Einsatz qualifizierter
Ärzte verschiedener medizinischer Teilgebiete effizienter zu machen.
Augenärztliche Fortbildung
Die Anforderungen an das aktuelle Fachwissen der Augenärzte steigen
ständig. In der Europäischen Union wurde durch das Board of Ophthalmology die
CONTINUOUS MEDICAL EDUCATION- (CME) gegründet. Die Section Ophtalmologie in der
"Union Europeenne des Medicins Specialistes" (UEMS) erstellt zur Zeit
ein Zertifizierungsprogramm für eine EU-weite augenärztliche Fortbildung, die
sich in wesentlichen Ansätzen an der amerikanischen und britischen
Fortbildungsordnung orientiert.
In Abstimmung
mit den anderen EU-Ländern werden in Anlehnung an die USA Modelle diskutiert,
die den Facharzt-Titel auf fünf Jahre begrenzen: "Facharzt auf Zeit".
Durch die erfolgreiche Teilnahme an der Fortbildung kann dieser um weitere fünf
Jahre jeweils verlängert werden
Vernetztes Denken
Neben Fachkompetenz, Patientenrührung und Motivation wird die
Fähigkeit, vernetzt denken zu können, zunehmend wichtiger. Wissen ist eine
Ressource, die sich durch Gebrauch nicht verbraucht sondern vermehrt.
Durch
Kumulation des Wissens aller in Klinik oder Gemeinschaftspraxis tätigen Ärzte
steigen die Chancen einer richtigen Diagnose und Therapie.
Dabei ist die Nutzung technischer Netzwerke wie Telemedizin, Inter-und
Intranet Voraussetzung für erfolgreiches Wissensmanagement.
Dies verlangt
vom Arzt ein völlig neues Arbeits-und Denkverhalten im Sinne der Integration,
ohne die eine optimale Klinik-und Praxisrührung in Zukunft nicht mehr denkbar
ist.
Ein Schwerpunkt der Amsterdamer Entschließung des Ministerrats der EU für das Gesundheitswesen ist die Verbesserung der Patienteninformation und Einhaltung der Patientenrechte.
Wenn man den sog."mündigen Patienten" will, muß dieser auch Zugang zu allen für ihn relevanten medizinischen Informationen haben. Eine Schlüsselrolle in der Unterrichtung kommt dem Arzt zu. Dieser kann seiner Beraterfunktion nur gerecht werden, wenn er über die notwendigen innovativen Diagnose-und Therapiekenntnisse im Sinne der EVIDENCE-BASED-MEDICINE verrügt. Hierunter versteht man den bewußten und sinnvollen Einsatz der aus der medizinischen Forschung resultierenden Methoden.
Rund die Hälfte aller schwerkranken Patienten konsultieren erst dann
den Arzt, wenn ihre Krankheit fortgeschritten ist, sie mehr leiden müssen und
die Behandlungskosten höher liegen. Die Verstärkung der Prävention in der
Augenheilkunde ist daher unumgänglich.
Der Patient
soll über seine Untersuchungsergebnisse umfassend unterrichtet und aktiv in
Therapieentscheidungen eingebunden werden. Diese Form der Patientenbeteiligung
ist in den USA Alltag.
Nur bei
entsprechendem Informationsstand ist der Patient in der Lage, ein permanentes
Gesundheitsmonitoring zu betreiben und Frühsymptome einer Krankheit richtig zu
deuten.
Perspektiven für das europäische Gesundheitswesen
In der EU sind in einigen Bereichen mehr als 70% des nationalen Rechts
bereits durch EU-Recht ersetzt worden. Dieser Trend wird auch im
Gesundheitswesen durch die Verträge von Maastricht und Amsterdam zunehmend
deutlicher. Die fortschreitende Konvergenz der Gesundheitssysteme in EU ist
unausweichlich. Bisher konnten sich der Ministerrat und die Heilberufe nicht
einmal im Ansatz über ein integriertes EU-Gesundheitswesen verständigen- Der
Europäische Gerichtshof hat durch seine Grundsatzurteile eine Harmonisierung in
Teilbereichen zu regeln begonnen, an die wir uns halten müssen. Grundsätzlich
kann es aber nicht sein, daß der EU-Gerichtshof über unsere Interessen
entscheidet und wir nicht willens oder fähig sind, das europäische
Gesundheitssystem durch unsere ärztlichen Gremien aktiv mitzugestalten und unsere Vorstellungen einer optimalen
Patientenversorgung durchzusetzen.
Wenn dies bei 15 Mitgliedsländern schwierig ist, wie wird es sein, wenn
weitere 15 mitteleuropäische Länder in Kürze dazukommen
Was wird das neue Jahrhundert der europäischen
Ophthalmologie bringen?
Wer seriöse
Antworten erwartet, muß sich mit Vermutungen zufrieden geben.
Es geht nicht
um Prognosen, sondern um Konturen, sowie Richtung und Tempo der Entwicklung.
Mit der
Öffnung der EU nach Osten und dem Vordringen globalen Denkens wandelt sich das
Selbstverständnis in der Medizin von der nationalen und regionalen
Strategie hin zur globalen und
überkulturellen Forschung und Therapieanwendung.
Die stärksten
Impulse der EU-Öffnung nach Osten kommen vom geistigen Fortschritt , vom Wissen
und der Fähigkeit, diese in eine innovative Medizin umzusetzen. Die geistigen
Ressourcen dieser Länder werden wie vor dem letzten Weltkrieg die Entwicklung
optimieren.
Gerade diese
Länder werden aufbauend auf dem bestehenden Niveau der Forschung förderlich
sein.
Im neuen
Millennium werden das unendlich vermehrbare Wissen durch globale Forschung und
dessen Umsetzung in praktische Medizin ungeahnte Erfolge bringen.
Computer und
die Entdeckung von Cyberspace werden einen gigantischen Lernprozess in Gang
setzen.
Der
immaterielle Anteil, d.h. das, was wir Menschen erforschen und erfinden, wird den materiellen und technischen
Gewinn dominieren.
Schluß
Das erste
Millennium begann mit dem geozentrischen Weltbild des Ptolemaeus, ihm folgte um
1500 die heliozentrische Sicht des Kopernikus, als Arzt, Theologe und Astronom.
Nun richten sich unsere Erwartungen auf den homo symbioticus, wie es der
Forscher Joèl de Rosnay beschreibt, der trotz oder gerade wegen des
ungeheuren
wissenschaftlichen Fortschritts ungeahnte Perspektiven entfalten wird.
Die
Rückbesinnung des Menschen auf seine geistigen Fähigkeiten wird ihn
veranlassen, den Blick auf die Welt als
Ganzes zu richten, d.h. langfristiger und perspektivischer als bisher zu denken
und zu handeln.
Wir Ärzte dürfen dabei eingedenk der immer geringer werdenden Halbwertzeit ärztlichen Wissens nicht in den Rausch diagnostischer und therapeutischer Möglichkeiten verfallen und das Humankapital – das primär unseren Beruf ausmacht – vernachlässigen.
Wir haben die
enorme Chance, das neue europäische Gesundheitssystem mit zugestalten. Die
finanziellen Ressourcen in der EU sind vorhanden, wenn es gelingt, der
Bevölkerung den Wert ihrer Gesundheit klar zu machen.
ERASMUS-Programm zum Studentenaustausch
gefolgt von der Möglichkeit Assistenten in allen Ländern der EU weiterzubilden,
das europäische Facharzt-Examen, die kommende gemeinsame Fortbildung (CME); sie
alle stehen für Gemeinsamkeit und Wissenstransfer. Nutzen wir diese
Instrumente, die meiner Generation leider noch nicht offen standen.
Die vor uns liegenden Herausforderungen
werden wir bewältigen, wenn wir langfristige Strategien und Visionen
entwickeln, die mit einer Rückbesinnung auf unsere ärztliche Werteordnung
verbunden sind.
Die europäische Ophthalmologie muß ihre
Identität in Forschung und Praxis in der Welt bewahren.
Dr, Rolf Grewe
Frauenburgstrasse 12
48155 Münster