Alleinige Strahlentherapie bei schwerer, progredienter endokriner Orbitopathie: Langzeitergebnisse und Vergleich verschiedener Klassifikationssysteme

Michael Heinrich Seegenschmiedt ^{1, 5}, Gabriele-Charlotte Gusek-Schneider ²,
Anselm Jünemann ², Ludwig Keilholz ¹, Wolfgang Becker ³, Johannes Hensen ⁴

Abstract
Einleitung
Patienten und Methoden
Ergebnisse
Schlußfolgerung

¹ Institut für Strahlentherapie der Universität Erlangen-Nürnberg
(Direktor: Prof. Dr. R. Sauer)

² Augenklinik mit Poliklinik der Universität Erlangen-Nürnberg
(Direktor: Prof. Dr. GOH Naumann)

³ Nuklearmedizinische Klinik der Universität Erlangen. Nürnberg
(Direktor: Prof. Dr. F. Wolf)

⁴ Medizinische Klinik I ( Abteilung Endokrinologie) mit Poliklinik der Universität Erlangen.Nürnberg
(Direktor: Prof. Dr. E.G. Hahn)

⁵ Klinik für Radioonkologie, Strahlentherapie und Nuklearmedizin
(Leitender Arzt: Priv.- Doz. Dr. M H Seegenschmiedt)
Alfried Krupp Krankenhaus Essen- Rüttenscheid


Anfragen und Sonderdrucke an:
Priv. Doz. Dr. Michael Heinrich Seegenschmiedt
Alfried Krupp Krankenhaus Essen- Rüttenscheid
Alfried- Krupp-Straße 21
45117 Essen -Rüttenscheid

Evaluation of different scores for Graves`orbitopathy during therapy and follow up

Summary

Background
Therapeutic results after radiotherapy in thyroid associated orbitopathy (TAO) often are not comparable, because either different therapeutic methods at the same time or different scores were used in the evaluation. This study focusses on radiotherapy alone by means of different evaluation scores.

Patients and methods

60 patients (49 women, 11 men) received the standard retrobulbar external beam radiotherapy (20 Gy: 10 fractions of each 2Gy) as ultima ratio after fail of different other therapies of thyroid associated orbitopathy. The mean interval from beginning of the symptoms to the radiotherapy was 17+ 36 months (between 6 and 240 months). The follow up was documented -classified by means of 4 different scores-before radiotherapy, 6-12 weeks, 1 year after radiotherapy and at last follow up. The changes of symptom categories or grades of the different scores were analysed.

Results:

Significant changes of the opthalmic scores were observed when comparing the endpoints at 6-12 weeks, and at 1 year follow up after radiotherapy. The "classical" Werner score at 12 months follow up did not well correlate with the other TAO scores: American thyroid association (ATA) scoring system, Stanford scoring system, International ophthalmopathy index, while all other TAO scores revealed a high correlation among each other. According to the Orbitopathy Index (OI) of Grußendorf an improvement from 14,2 points to 6,0 points was achieved. Soft tissue involvement and corneal involvement demonstrated the highest response rate (83/ 87%) , extraocular muscle involvement and proptosis a good response rate (69/70%). No long-term complications were observed.
Conclusion:

According to this study there are indications that the retrobulbar external beam radiotherapy is a suitable therapy even after pretreatment and a longer course of TAO. The OI, the ATA and the Stanford scoring systems lead to simular results in the assessment of thyroid orbitopathy.

Key words:

thyroid associated orbitopathy- scores- radiotherapy

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Einleitung:
Klinische Symptome der Endokrinen Orbitopathie (EO)
Die endokrine Orbitopathie (EO) tritt bei Patienten mit Hyperthyreodismus und diffusem toxischem Kropf (Morbus Basedow, Graves Disease) auf. Sie ist nur selten assoziiert mit
einer Autoimmunthyreoditis Hashimoto und Myxödem bei euthyreoten Patienten.
Unangenehme aber leichtere Augensymptome umfassen Sicca- Symptomatik mit Tränenträufeln, Augenbrennen und Druckgefühl sowie Bindehautchemosis oder Lidödeme, periorbitale Ödeme und Lichtscheu; gravierendere Augenmanifestationen Proptosis, Augenmuskelvergrößerungen mit mechanischer Einschränkung dieser und Doppelbildern, korneale Reizungen und schlimmstenfalls die Schädigung des Nervus opticus durch Kompression mit Sehschärfenverlust und Gesichtsfeldeinschränkungen.
Klassifikationssysteme
In der Vergangenheit sind verschiedene Klassifikationen entwickelt worden, um die endokrine Orbitopathie klinisch einzuteilen und den natürlichen Verlauf, das Ansprechen auf Therapie und den prognostischen Einfluß spezifischer Symptome zu ermöglichen:
Das ursprüngliche Klassifikationssystem von Werner 1969 schlug sechs Klassen von Symptomen oder Symtomenkategorien ohne Einteilung in Schweregrade vor:
Stadium I: Augenzeichen, aber keine Symptome, z.B. Oberlidretraktion, seltener Lidschlag
Stadium II: Weichteilgewebsbeteiligung (Symptome und Zeichen)
Stadium III: Proptosis ( mehr als 3mm über dem Normalwert
Stadium IV: Augenmuskelbeteiligung
Stadium V: Corneale Beteiligung

Stadium VI: Sehvermögenseinschränkung (Sehnervenbeteiligung)

Dieses System wurde von der Amerikanischen Schilddrüsen Gesellschaft (ATA) verabschiedet und später als sogenanntes " NO SPECS" Klassifikationssystem modifiziert. Es unterscheidet 6 Symptome und drei Schweregrade. Zum ersten Mal war es damit möglich einen Ophthalmopathie-Index zu berechnen.
Ein anderes, leicht modifiziertes Klassifikationssystem wurde am Stanford University Medical Center benutzt: In der der Einteilung der Klassen unterscheidet es sich von den ersten beiden nur dadurch, daß die Klasse/ Stadium I mit nur Augenzeichen nicht berücksichtigt wird.
Erst kürzlich wurde ein Orbitopathie- Index von Grußendorf für die Klassifikation der EO eingeführt. Er benutzt die ATA Klassifikation, wendet aber andere Bewertungsfaktoren für jede Symptomenkategorie und jeden Grad an. Im Vergleich zur modifizierten ATA Punkteskala (maximal 18 Punkte) und zur Stanford Punkteskala (maximal 15 Punkte) wird so ein maximaler Punktewert von 54 Punkten erreicht und somit eine feinere Graduierung möglich.
Insgesamt unterscheiden sich die 4 erwähnten Klassifikationssysteme kaum in den verschiedenen Stadieneinteilungen, eher durch die Abstufungsmöglichkeiten.

Unsere klinische Studie hatte zwei wesentliche Beweggründe: zum ersten wurde sie konzipert, um die Effizienz der Megavolt- Radiotherapie bei vorbehandelten Patienten mit schwerer progressiver endokriner Orbitopathie zu analysieren und zweitens, um die Anwendbarkeit und den prognostischen Wert von 4 etablierten EO Klassifikationssysteme zu vergleichen.

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Patienten und Methoden:

60 Patienten (49 Frauen, 11 Männer) erhielten die standardisierte retrobulbäre Megavoltradiotherapie (20 Gy, 10 x 2Gy fraktioniert) als ultima ratio der endokrinen Orbitopathie nach dem Scheitern anderer Therapien. Die mittlere Zeitdauer von Beginn der Symptome bis zum Zeitpunkt der Radiotherapie betrug 17+ 36 Monate (zwischen 6 und 240 Monate).

Der klinische Verlauf wurde - anhand von 4 Klassifikationssystemen eingeordnet -
vor der Strahlentherapie, 6-12 Wochen, 1 Jahr danach und zum aktuellen Zeitpunkt festgehalten. Die Änderungen von Symptomenkategorien oder Stufen der verschiedenen Klassifikationssysteme wurden analysiert.

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Ergebnisse (siehe Tabelle) :

Eine signifikante Veränderung von Werten auf allen ophthalmologischen Bewertungsskalen wurde beim Vergleich 6-12 Wochen und 1 Jahr nach Strahlentherapie beobachtet.
Die klassische Bewertungsskala nach Werner korrelierte nach 12 Monaten kaum mit den anderen Bewertungsskalen der endokrinen Orbitopathie (Korrelationseffizienz r < 0.5): der modifizierten ATA Bewertungsskala, der Stanford Bewertungsskala, dem Orbitopathie Index (OI) nach Grußendorf, während diese untereinander eine hohe Korrelation zeigten (r > 0.9). Gemäß dem OI nach Grußendorf wurde eine Verbesserung von durchschnittlich 14,2 auf 6 Punkte erzielt. Weichteilgewebsbeteiligung und Hornhautbeteiligung wiesen die höchste Ansprechrate (83 bzw 87%), extraokulare Augenmuskeln und Proptosis eine gute Ansprechrate (69 bzw 70%) auf. Langfristige Nebenwirkungen wurden nicht beobachtet.

Tabelle Behandlungsergebnis gemäß verschiedener Ophthalmopathie - Klassifikationssysteme

* Als Verbesserung wurden gewertet:
Werner Grad > 1 Grad; ATA/ Stanford/IOP > 2 Punkte
** Als Verbesserung wurde gewertet: > 20% auf Skala

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Schlußfolgerung

Nach dieser Studie fanden sich Hinweise darauf, daß eine Strahlentherapie auch nach längerem Verlauf der endokrinen Orbitopathie zu Verbesserungen führen kann.
Zur exakten Bewertung sind mindestens 12 Monate Nachbeobachtung und einheitliche Bewertungskriterien erforderlich.

Die Klassifikationssysteme mit den feineren Abstufungsmöglichkeiten:
die modifizierte ATA Bewertungsskala, die Stanford Bewertungsskala und der Orbitopathie Index (OI) nach Grußendorf ermöglichen eine genauere Verlaufskontrolle der Therapie der EO als die klassische Bewertungsskala nach Werner.

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