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Soweit also zu dem breiten Spektrum der möglichen Indikationen für eine Hornhautverpflanzung. Nun einige Worte zu den ungelösten Problemen, die heute durchaus noch bestehen. Ein höchstrangiges Problem - im wesentlichen jedoch organisatorischer Art - ist der Mangel an Spendergewebe. Ich möchte hier noch einmal betonen, daß potentielle Hornhautspender vielfältig sind. Wir brauchen keine intakte Kreislauffunktion, d.h. der Patient braucht nicht nur hirntot zu sein, er kann "ganz tot" sein. Bis zu zwei Tage nach dem Tod läßt sich die Hornhaut noch verwenden und es gibt keine Altersbegrenzung, d.h. wir verwenden auch 90 Jahre alte Spender und haben hierbei gute Ergebnisse über Jahrzehnte, selbst bei jungen Patienten z.B. mit Keratokonus.
Ein wirkliches medizinisches Problem, das wir heute immer noch nicht im Griff haben, stellen vorbestehende Oberflächenpathologien und hier insbesondere die chronischen Mucusmangelsyndrome dar. Rechts ist ein Narbenstadium nach schwerer Laugenverätzung dargestellt. Wenn Sie hier einfach eine Hornhautverpflanzung durchführen, trübt dieses Transplantat höchstwahrscheinlich ein. Ein Ansatz, den Herr Professor Naumann entwickelt hat, wäre hier zunächst die schleimproduzierenden Zellen zu ersetzen, mit einer sog. Nasenschleimhautplastik, dann vielleicht 1 Jahr später ein lamelläres Transplantat zu machen, um diesem Patienten die Bowman'sche Lamelle als Verankerungsstruktur wieder zu geben und dann später eine kleine zentrale optische Mini-Keratoplastik. Allerdings sind die Chancen für eine brauchbare Sehkraft insgesamt schlecht.
Ein ganz dramatischer Befund liegt vor beim Fuchs-Stevens-Johnson-Syndrom. Sie wissen, daß es sich hierbei um eine hyperallergische Reaktion auf bestimmte Arzneimittel, z.B. Sulfonamide, handelt. Die Oberfläche der Hornhaut wird epidermalisiert, die Bindehaut des Lides und die Bindehaut des Bulbus sind miteinander verwachsen. Eine Hornhautverpflanzung hat so gut wie keine Chance. Auf der rechten Seite das Bild mit einer etwas anders gelagerten Problematik. Kein Mucusmangelsyndrom, sondern eine Limbusstammzellinsuffizienz bei einem Patienten mit Aniridie. Diese Patienten haben also keine Regenbogenhaut und damit zum einen optische Probleme. Zum anderen sind sie von weiteren zwei Hauptproblemen betroffen. Die kleinen basalen Stummel der Regenbogenhaut können den Kammerwinkel zum Teil verlegen und zu einem partiellen Winkelblockglaukom führen oder - wie hier gezeigt - es fehlt die Grenzlinie zwischen Bindehaut, welche sehr stark vaskularisiert und damit trüb ist, und Hornhaut, welche ja normalerweise klar sein sollte. Das heißt, es wächst hier Bindehautepithel und Stroma über die Hornhaut. Man spricht von einer Konjunktivalisierung der Hornhaut. Ein weiterer Aspekt bei der Aniridie ist, daß sie den Patienten zum Nephrologen schicken müssen, weil in einem gewissen Prozentsatz mit einem Nierenzellkarzinom, dem sog. Wilms-Tumor, zu rechnen ist. Die Kombination würden wir dann als Miller-Syndrom bezeichnen.
Eine weiterer Risikofaktor für die Hornhaut-Transplantation stellt die chronische Blepharokeratokonjunktivitis dar - hier bei einer sehr stark ausgeprägten Neurodermitis. Sie können zwar technisch eine Hornhautverpflanzung unproblematisch durchführen, aber der Patient wird Schwierigkeiten mit der Epithelheilung haben, er kann rezidivierende Erosiones entwickeln und letztlich ist auch die Gefahr der immunologischen Transplantatreaktion hier erhöht.
Ein weiteres ungelöstes Problem, allerdings therapeutisch relativ gut im Griff, ist das Phänomen der immunologischen Transplantatreaktion. Immunologische Transplantatreaktionen gegen das Fremdgewebe Hornhaut können sich entweder richten gegen das Epithel oder gegen das Stroma oder gegen das Endothel. Während immunologische Transplantatreaktionen gegen Epithel und Stroma relativ selten sind, handelt es sich im klinischen Alltag in der Regel um eine endotheliale Transplantatreaktion. Rechts das Beispiel einer chronisch fokalen endothelialen Transplantatreaktion. Sie sehen bogenförmig konvex nach oben eine sog. Khodadoust-Linie (nach dem Erstbeschreiber benannt). Sie besteht aus diesen kleinen braunen Pünktchen, das sind Anhäufungen von zytotoxischen T-Lymphozyten. Diese Linie wandert, wenn sie nicht rechtzeitig mit lokalen und systemischen Steroiden hochdosiert behandelt wird, von einem Transplantatrand zum gegenüberliegenden und hinterläßt dabei ein steppenbrandartiges Areal der Verwüstung des Endothels mit entsprechender Hornhaut-Dekompensation, weil diese nicht mehr aktiv freigepumpt werden kann. Wenn wir aber rechtzeitig mit lokalen und systemischen Kortikosteroiden einsteigen, läßt sich dieser Befund in 70 - 80 % reversibel gestalten.
Nun zu den Risikofaktoren für eine solche Immunreaktion: Den wichtigsten stellt - bitte verzeihen Sie mir dieses schreckliche Bild - die Hornhautvaskularisation dar. Sie kann entweder vorbestehend oder erworben sein. Eine vorbestehende Vaskularisation würde den Patienten, wenn sie mehr als 2 Quadranten der Hornhaut ausmacht, zu einem sog. Hochrisikokeratoplastikpatienten machen. Bei solchen Hochrisikokeratoplastikpatienten, die etwa 10% unserer Patienten ausmachen, würden wir eine HLA-Typisierung bei Patienten und Spender vornehmen, um eine möglichst große HLA-Kompatibilität zu erreichen. Bei etwa 90% aller unserer Hornhautverpflanzungen kennen wir jedoch weder das HLA-Muster des Patienten, noch kennen wir das HLA-Muster des Spenders. Ganz entscheidend bezüglich der Immunreaktion ist auch die mikrochirurgische Technik. Man sollte vermeiden, daß Fadenlockerungen auftreten und wenn sich - wie rechts zu sehen - der Faden gelockert hat, muß dieser Faden sofort entfernt werden. Nur so können die nachteiligen Konsequenzen, nämlich Gefäßeinsprossung, Infektion, Ulkus, und im schlimmsten Fall sogar Durchwanderungsendophthalmitis, vermieden werden. Grundsätzlich darf man bei keinem Patienten nach Keratoplastik mit einem roten Auge von einer banalen Bindehautentzündung ausgehen - zumindest zunächst nicht. Jeder dieser Patienten, der schlechter sieht, der ein rotes Auge hat, geht sofort zum Augenarzt, und der Augenarzt, wenn er einen lockeren Faden nicht selbst entfernen will, schickt den Patienten sofort zu uns, und wir entfernen den Faden sofort. Vor der Trepanation muß berücksichtigt werden, daß Transplantat und die Wirtshornhaut in ihrer Größe aufeinander abzustimmen sind. Eine kleine Wirtshornhaut braucht ein kleineres Transplantat, eine größere Wirtshornhaut toleriert ein größeres Transplantat. Prinzipiell streben wir ja aus optischen Gesichtspunkten ein möglichst großes Transplantat an, weil die Patienten damit besser sehen, aber wir wollen von immunologischer Seite her ein möglichst kleines Transplantat. Damit ist also die Auswahl der Transplantatgröße stets ein Kompromiß. Wenn Sie dann - wie rechts zu sehen - auch noch dezentrieren und damit den Limbusabstand an einer Stelle künstlich verkleinern, ist die Gefahr der immunologischen Transplantatreaktion erst recht erhöht. Ein derart abschreckendes Bild wie rechts sehen wir glücklicherweise extrem selten.
In der Regel läßt sich - wie hier - eine akut-diffuse endotheliale Transplantatreaktion, wenn sie rechtzeitig erkannt und behandelt wird, gut kurieren. Drei Wochen später ist das Transplantat wieder komplett entquollen und klar. Wie gesagt 70 - 80 % unserer Patienten können wir durch Steroidgabe vor der irreversiblen immunologisch bedingten Transplantateintrübung bewahren.
Rezidive der Grunderkrankung stellen nur bedingt ein wirkliches Problem dar. Ganz sicher heute noch ungelöst sind die rheumatischen Einschmelzungen. Transplantate von Patienten mit primär chronischer Polyarthritis, die nicht ausreichend mit Immusuppressiva, wie z.B. Methotrexat, Cyclophosphamid, Azathioprin oder Cyclosporin A systemisch behandelt sind, neigen immer wieder zu relativ areaktiven meist peripheren Einschmelzungen. Die Augen sind kaum entzündet, sie sind fast "weiß". Nach der Perforation ist die Vorderkammer aufgehoben, wieder ist ein neues tektonisches Transplantat nötig - und letztlich enden diese Patienten oft bei einer sog. Bindehautdeckung, um zumindest die Integrität des Bulbus zu erhalten, auch wenn der Patient damit selten einen besseren Visus als Handbewegungen erreicht. Infektiöse Keratitiden insbesondere herpetischer Genese können ebenfalls rezidivieren - wenn auch in der Regel weniger dramatisch. Was aber heute - meiner Meinung nach - kein wirkliches Problem mehr darstellt, sind die Rezidive der Dystrophien auf dem Transplantat.
Denn wir können, wie oben schon ausgeführt, die phototherapeutische Keratektomie einsetzen, um mit dem Excimerlaser im Scanning-Mode Gewebe im µm-Bereich abzutragen. Links sehen Sie ein 12 Jahre altes Transplantat wegen einer gittrigen Dystrophie. Im Zentrum fallen diese teils fleckförmigen, teils strichförmigen subepithelialen Trübungen auf. Rechts der Befund nach der phototherapeutischen Keratektomie. Sie können die PTK mehrmals wiederholen, wenn Sie jeweils so wenig wie möglich abtragen, und vermeiden so die deutlich erhöhte Gefahr einer Immunreaktion im Falle einer erneuten Keratoplastik.
Ein Problem höchster Ordnung, welchem wir uns speziell zugewendet haben, ist der hohe, bzw. irreguläre Hornhautastigmatismus. Rechts sehen Sie an dem irregulär asymmetrisch geformten Hornhauttopographiebild einen Astigmatismus von ca. 10 Dioptrien. Es gibt zwar verschiedene Methoden, um diesen Astigmatismus refraktiv-chirurgisch zu korrigieren. Allerdings sind alle diese Methoden nicht besonders gut dosierbar und prognostizierbar. Aus diesem Grunde möchten wir uns nach Möglichkeit postoperativ diese Bilder ersparen. Grundsätzlich können die Ursachen für hohen Astigmatismus nach Hornhaut-Transplantation entweder präoperativ, intraoperativ oder postoperativ bedingt sein. Ich möchte heute nur einen präoperativen Aspekt herausgreifen, den wir für wichtig halten, nämlich die Disharmonie zwischen Spender- und Empfängertopographie. Einer der wichtigen postoperativen Faktoren, zumindest so lange die Fäden liegen - und sie bleiben bei uns im Hause etwa 1 1/2 bis 2 Jahre liegen - wäre die Möglichkeit, der selektiven Fadenentfernung bei Einzelknüpfnähten, oder die Möglichkeit der Fadenumspannung, des sog. Suture Adjustments, bei einer einfach oder doppelt fortlaufenden Naht. Allerdings hat sich gezeigt, daß all diese Möglichkeiten, an den Fäden etwas zu machen, nur so lange einen Effekt haben, so lange die Fäden liegen. Nach Fadenentfernung unterliegen diese Patienten den gleichen, unwägbaren Entwicklungen, wie solche, bei denen vorher an den Fäden nichts gemacht worden war.
Aus diesem Grunde halten wir die folgenden drei intraoperativen Faktoren für die wichtigsten, die wir angehen und nach Möglichkeit vermeiden sollten. Es ist zum einen die Dezentrierung vor allem der Empfänger-Trepanation. Weiter ist dieses, die sog. "vertikale Verkippung". Sie haben inkongruente Wundkanten, inkongruente Schnittwinkel beim Patienten und beim Spender (hier deutlich übertrieben dargestellt), die durch die Naht forciert adaptiert werden. So lange die Naht liegt, läßt sich dieses "Mismatch" relativ gut kompensieren. Wenn aber die Naht entfernt wird, kommt es zu unvorhersehbaren Veränderungen der Hornhautkrümmung. Ein dritter ganz entscheidender Punkt ist die "horizontale Torsion". Wir verstehen darunter das asymmetrische Einnähen des Spendergewebes. Sie können beim Implantieren der Hornhaut die erste Naht relativ bedenkenlos legen. Entscheidend ist allerdings die zweite Naht. Wenn die zweite Naht nicht 180° gegenüber der ersten plaziert wird, resultiert - wie rechts angedeutet - fokal eine Stauchung des Gewebes, und gegenüber, durch diesen Spalt angedeutet, eine Streckung des Gewebes. Natürlich erreichen Sie auch in dieser Situation durch einen entsprechenden Fadenzug eine wasserdichten Wundverschluß. Wenn jedoch der Faden entfernt wird, kann es zum explosionsartigen Anstieg der Hornhautverkrümmung kommen.
Nun etwas ausführlicher zur chirurgischen Technik. Die konventionelle mechanische Trepanation kann entweder vollzogen werden durch einen Handtrepan, oder, wie rechts dargestellt, durch diesen von Herrn Professor Draeger entwickelten Motortrepan.
Wir glauben, daß diese mechanischen Trepane entscheidende Nachteile haben. Sie können mit jedem mechanischen Trepan - wie scharf er auch immer sein mag - nur wenn Sie drücken, auch schneiden. Dieses ist links etwas überzeichnet dargestellt, anhand dieses Reflexes jedoch gut zu sehen. Durch jeden Druck entstehen irreguläre Schnittkanten, die Winkel können Sie nicht zirkulär konstant halten, es resultiert die "vertikale Verkippung". Rechts wieder ein etwas dramatisches histologisches Bild eines Exzisates im Rahmen einer Re-Keratoplastik.
Aus diesem Grunde haben wir uns seit 1986 mit der nichtmechanischen Trepanation beschäftigt. Wir verwenden hierzu seit Jahren im klinischen Einsatz den 193 nm Excimerlaser und erforschen seit gut 1 1/2 Jahren einen Infrarotlaser, den Erbium:YAG-Laser, mit dem Ziel ihn für diese Zwecke klinisch einzusetzen, weil er handlicher, pflegeleichter und kostengünstiger ist als der Excimerlaser. Auf dem rechten Bild ist das Prinzip der nichtmechanischen Trepanation dargestellt: Links der Spender, rechts der Empfänger. Rot sind die Metallmasken dargestellt, die ein Gewicht von maximal 0,2 g haben. Es wird ein 1,5 x 1,5 mm großer Laserstrahl mittels Mikromanipulator beim Spender an der Außenseite der Maske herumgeführt. Dieser gelbe Zwickel wird abgetragen, bis man in die Vorderkammer perforiert. Diese weißlich schraffierte Fläche mit den glatten Kanten am Rande wäre der Querschnitt durch das Transplantat. Rechts beim Empfänger ist die Maske nach innen offen, wiederum durch Rotation des Laserpunktes, beim Patienten manuell, Entfernung dieser gelben Zwickel. So entstehen die korrespondierenden senkrechten Schnittkanten bei diesem weiß-schraffierten Querschnitt durch die Patientenhornhaut. Das grün kodierte Exzisat wird der histologischen Untersuchung zugeführt.
Ich möchte Sie nicht mit Details dieses linken Dias langweilen, sondern wollte Ihnen nur zeigen, daß wir einen langen Weg der stufenweisen Verbesserung vom ersten Einsatz dieser nichtmechanischen Technik am Menschen 1989 bis zum heutigen Stand gegangen sind. Wir verwendeten damals ein elliptisches Transplantat, weil wir geglaubt haben, daß diese Form in einer elliptischen Hornhaut Vorzüge habe. Das bestätigte sich auch bezüglich der Immunologie. Wir sahen bei 25 elektiven elliptischen Transplantaten keine immunologische Transplantatreaktion. Bezüglich des Astigmatismus hatte "die Ellipse" jedoch keine Vorteile. Aus diesem Grunde haben wir für die optische Indikation "die Ellipse" heute verlassen. Rechts sehen Sie den MEL 50-Prototyp. Wir mußten damals den Arbeitsabstand des Lasers noch mit einem sterilen Lineal bestimmen und justieren.
Hier die erste Prozedur am Menschen: die Spendertrepanation am gesamten Bulbus. Wir gehen mit dem Ultraviolettlaserstrahl entlang der Außenkante der Maske. Die Prozedur dauert ca. 5 - 7 Minuten bis zur Perforation. Auf der rechten Seite der erste Patient, hier der Laserstrahl an der Innenkante der Maske. Sie sehen im Zentrum die trübe Hornhaut. Die Pupille wird bei jeder reinen Keratoplastik mit Pilocarpin eng gemacht, um die intraokularen Strukturen zu schonen.
Hier noch ein Bild von 1989: Sie sehen ganz exakte, glatte, annähernd senkrechte Schnittkanten mit allein verbliebener Descemet'scher Membran in der Tiefe kurz vor der Perforation: links in der Makrophotographie und rechts in der Histologie.
Hier ein Beispiel dieser Trepanation bei der Fuchs'schen Dystrophie. Wir mußten damals Einzelknüpfnähte verwenden, da die potentielle Gefahr der Rotation und damit Stauchung des Gewebes keine fortlaufende Naht zuließ. Aufgrund der exakten Trepanation und der guten Adaptation der Wundränder erkennt man auf dem rechten Dia den Wundspalt fast nicht.
Wir haben dann einige Modifikationen eingeführt. Es wurden z.B. zunächst 4 Zähnchen nach innen beim Empfänger und 4 Kerben nach innen beim Spender kreiert, um eine Art Schlüssel-Schloß-Prinzip zu erreichen - wie Sie rechts sehen. Allerdings hatte diese Konfiguration operationstechnische Nachteile. Aus diesem Grunde verwenden wir heute 8 Orientierungszähnchen ähnlicher Dimension nach außen. Seit 1992 wurde auch eine künstliche Vorderkammer eingeführt, damit wir nicht auf einen ganzen Bulbus angewiesen waren, sondern die konventionellen 16 mm Korneoskleralscheibchen benutzen können, wie sie von externen Hornhautbanken geliefert werden.
Außerdem wurde dieses elektrische Gerät eingeführt, damit die künstliche Vorderkammer mit der Hornhaut automatisch rotiert werden kann. Somit müssen wir bei der Spendertrepanation den Laser nicht mehr manuell entlang der Maske führen, sondern wir können den Laserstrahl senkrecht positioniert lassen und das Spendergewebe dreht sich unter dem Laserstrahl, so daß die Ablationshomogenität deutlich größer wird als bei der manuellen Strahlführung.
Hier einige Beispiele, wie das Verfahren heute klassischerweise durchgeführt wird: Links eine Spendermaske mit 8 Orientierungszähnchen nach außen. Rechts sehen Sie eine Empfängermaske mit 8 korrespondierenden Kerben der Hornhaut eines Patienten mit Keratokonus direkt aufliegend.
So sehen Zähnchen und Kerbe in der Rasterelektronenmikroskopie aus: Schlüssel-Schloß-Prinzip.
Links in der rasterelektronenmikroskopischen Aufnahme die 8 Kerben beim Patienten vor Exzision des kranken Hornhautgewebes und rechts nach Einfügen des korrespondierenden Spendergewebes. Die ersten acht Situationsnähte können an den acht Zähnchen völlig symmetrisch positioniert werden und damit das eben erläuterte Phänomen der "horizontalen Torsion" vermieden werden.
In definierter Relation zu diesen acht Situationsnähten wird eine doppelt fortlaufende Naht gelegt und wenn wir sicher sind, daß damit ein wasserdichter Wundverschluß erzielt ist, werden diese acht Einzelknüpfnähte entfernt und es resultiert der Befund links. Auf dem rechten Dia unten bei 6 h erahnen Sie möglicherweise ein kleines Orientierungszähnchen, welches nach wenigen Monaten kaum mehr zu erkennen ist.
Eine weitere Option, die mit der Excimerlaser-Trepanation unter Verwendung eines etwas vergrößerten Zahnes möglich wird, ist die "Harmonisierung" von Spender- und Empfängertopographie. Wir können die Topographie sowohl beim Patienten als auch beim Spender (unter erhöhtem Aufwand) messen und dann mittels eines Computerprogrammes die Höhenlinien am Transplantatrand in einem bestimmten Abstand vom Zentrum bestimmen - sowohl beim Spender als auch beim Empfänger. Durch eine Computersimulation kann so der Rotationswinkel bestimmt werden, der nötig ist, damit diese Höhenlinien am besten zueinander passen, indem der mittlere quadratische Fehler des vertikalen Versatzes minimiert wird. Ziel dieses Verfahrens ist es, während der Operation möglichst wenig Nahtzug ausüben zu müssen, damit wir dann, wenn nach zwei Jahren die Fäden entfernt werden, nicht diese explosionsartigen Anstiege des Astigmatismus befürchten müssen, wie wir sie nicht selten bei der konventionellen Trepanation sehen.
Hier zwei interessante Möglichkeiten der Lasertrepanation. Links eine divergente Schnittführung mit dem Excimerlaser beim Patienten und korrespondierend auch beim Spender. Wir konnten zeigen, daß die Drucktoleranz eines solchen divergent geschnittenen Spenders in einem kongruenten Empfängerbett signifikant erhöht ist. Man könnte sich vorstellen, auf diese Weise Fäden einsparen zu können. Sie erinnern sich an das schreckliche Bild mit den Fadenkomplikationen, das ich Ihnen vor einigen Minuten gezeigt habe. Rechts eine interessante Alternative mit dem Erbium:YAG-Laser geschnitten. Man könnte sich vorstellen, eine Art Gewinde in das Spenderscheibchen hineinzuschneiden, um das Transplantat in das korrespondierende Empfängerbett quasi "hineizuschrauben". Hierbei handelt es sich jedoch um ferne Zukunftsmusik...
Lassen Sie mich stolz verkünden, daß wir in der letzten Woche die 500. Excimerlaser-Keratoplastik durchgeführt haben. Die häufigste Indikation ist bei uns nach wie vor der Keratokonus und die Fuchs'sche Dystrophie; als dritthäufigste Indikation finden wir die Endothel-Epithel-Dekompensation verschiedenster Genese. Mit dem rechten Dia möchte ich Ihnen zeigen, daß der Anteil der Excimerlaser-Trepanationen in den letzten Jahren deutlich zugenommen hat, so daß sie heute einen Anteil von fast 3/4 an allen Hornhaut-Transplantationen in unserem Hause ausmachen.
Einige hier im Hause waren sich von Anfang an sicher, daß diese Methode Vorteile hat - jedoch nicht alle Kollegen. Aus diesem Grunde initiierten wir 10/92 eine prospektive randomisierte Studie, in die wir 179 Augen mit Fuchs'scher Dystrophie und Keratokonus einschlossen und nur Herrn Prof. Naumann als Operateur zuließen, um Unwägbarkeiten der mikrochirurgischen Erfahrung auszuschließen. Wir verwendeten bei der Fuchs'schen Dystrophie einen Durchmesser von 7,5 mm, beim Keratokonus einen Durchmesser von 8,0 mm. Dieser Unterschied beruhte auf einer Studie, in der wir zeigen konnten, daß Patienten mit Fuchs'scher Dystrophie im Mittel einen ca. 0,6 mm kleineren Hornhautdurchmesser haben als Patienten mit Keratokonus.
Die Patienten wurden randomisiert, entweder der Excimerlaser-Trepanation oder der Motortrepanation mit dem eben dargestellten Draeger'schen Motortrepan zugeteilt. Mittlerweile können wir auf mehr als 3 Jahre Beobachtungsdauer blicken, die Fäden sind weitgehend entfernt.
Das wichtigste Ergebnis war, daß bei liegendem Faden der keratometrische Astigmatismus zwischen Excimer- (3,4 D) und Kontrollgruppe (3,7 D) nicht verschieden war, daß allerdings nach Entfernung des zweiten Fadens, die Hornhautverkrümmung in der Excimergruppe nochmals geringgradig geringer wurde (3,0 D), daß aber bei den konventionell trepanierten Augen die Hornhautverkrümmung auf durchschnittlich 6,1 D deutlich anstieg. Dieser Unterschied nach Fadenentfernung war auf dem 0,01-Niveau statistisch signifikant. Der "keratometrische Astigmatismus" ist diejenige Hornhautverkrümmung, welche wir z.B. mit der "Zeiss-Bombe" messen können. Dagegen ist der "refraktive Zylinder" der subjektiv vom Patienten im Brillenglas tolerierte Wert. Wenn Sie diese beiden Werten nach nichtmechanischer Trepanation vergleichen (2,8 D und 3,0 D) so fällt auf, daß zumindest im Mittel ein Großteil des keratometrischen Astigmatismus in der Excimer-Gruppe vom Patienten auch toleriert wird. Wir führen dieses auf eine signifikant regulärere Topographie in der Excimergruppe zurück.
Links ist ein typisches Beispiel einer regulären Doppelkeulenkonfiguration nach Excimerlaser-Trepanation dargestellt, rechts eine deutlich mehr irreguläre Topographie nach einer konventionellen mechanischen Trepanation.
Ganz entscheidend ist die Astigmatismusänderung nach Fadenentfernung. In der Kontrollgruppe steigen in 80 % der Augen die Hornhautverkrümmungswerte an, nachdem beide Fäden entfernt sind. In der Excimergruppe fällt der Astigmatismus in mehr als der Hälfte der Augen nochmals nach der Fadenentfernung ab. Dieses führt uns zu dem, was eigentlich allein den Patienten interessiert, nämlich: was er sehen kann? Den Patienten interessiert nicht ein klares Transplantat, er weiß nicht was Astigmatismus ist - er will lediglich gut sehen. Bereits bei liegenden Fäden ist der bestkorrigierte Brillenvisus besser in der Excimergruppe, nach Entfernung beider Fäden resultiert jedoch ein um zwei Dezimalzeilen statistisch und klinisch signifikant besserer Visus (0,51 vs. 0,72).
Wir können heute mit der Lasertyndallometrie den Vorderkammerreizzustand quantifizieren. So konnten wir zusammen mit Frau Dr. Nguyen feststellen, daß der Reizzustand in der Vorderkammer nach Lasertrepanation in den ersten postoperativen Tagen signifikant geringer war als bei mechanischen Methoden. Dieses könnte durch ein geringeres intraoperatives Trauma nach der Excimerlaser-Trepanation bedingt sein. Wir hatten aus diesem Grunde erwartet, daß evtl. auch die Rate der Transplantatreaktionen in der Excimergruppe etwas niedriger sein würde. Allerdings stellte sich diese Vermutung als nicht zutreffend heraus. Insgesamt fanden wir nach im Mittel drei Jahren eine Transplantatreaktionsrate von etwa 7% bis 8% in beiden Gruppen.
Die Endothelzellzahl ist in der Excimerlaser- und der Kontrollgruppe weder vor noch nach Fadenentfernung signifikant verschieden. Rechts sehen Sie ein sehr gutes Transplantatendothel mit relativ regulären hexagonalen Zellen. Die Endothelzellzahl beträgt hier 2200/mm², wie sie jedoch in dieser Höhe nur selten vorkommt. In der Regel haben wir es mit Transplantatendothelzahlen von 1000 bis 1500/mm² zu tun.
Ich möchte nun die Vorteile der nichtmechanischen Trepanation noch einmal zusammenfassen: Wir vermeiden die Quetsch- und die Scherkräfte, wir vermeiden die Traumatisierung intraokularer Gewebe, da die Trepanation stoppt, sobald wir in die Vorderkammer perforiert haben, wir minimieren die "horizontale Torsion", wir minimieren die "vertikale Verkippung" und wir minimieren sowohl die Spender- als auch die Empfänger-Dezentrierung. Wir haben die Möglichkeit der Harmonisierung der Spender- und Empfängertopographie, wir haben eine geringere postoperative Schrankenstörung, deren klinische Signifikanz jedoch erst noch zu belegen wäre. Vor allem resultiert jedoch ein geringerer Astigmatismus, eine höhere Regularität der Topographie und aus diesem Grunde - und das interessiert den Patienten - ein besserer Visus. Vielleicht ist das auch der Grund, warum es sich lohnt diesen gesteigerten Aufwand des nichtmechanischen Verfahrens den Schwestern, Anästhesisten und nicht zuletzt den Operateuren zuzumuten. Soweit also zu den optischen Aspekten der nichtmechanischen Trepanation. Ein weiterer Aspekt ist allerdings die Möglichkeit der Trepanation am offenen Auge bei einer Notfallkeratoplastik.
Bei einer Notfallkeratoplastik (à chaud) ist entweder das Auge offen oder Sie haben nur mehr die dünne Descemet'sche Membran der Dicke 7µm. Wenn Sie hier mit einem Motortrepan drücken, kann es (verzeihen Sie, wenn ich das so sage) zum "Auslaufen" des Auges kommen. Das heißt, Sie wollen ohne mechanischen Druck trepanieren. Nachdem die Masken nur etwa 0,2 g schwer sind, kann man die Laser-Trepanation ohne klinisch relevanten Druck durchführen. Außerdem erlaubt die nichtmechanische Trepanation eine variable Schnittkonfiguration.
Insgesamt haben wir mit dieser Methode 6 Akanthamoeben-Keratitiden kuriert. Wir sehen hier im histologischen Schnitt die typischen Akanthamoeben-Zysten und man könnte sich vorstellen, daß im Empfänger verbliebene Zysten durch das ultraviolette Streulicht abgetötet werden. Das können wir nicht beweisen, allerdings hatten wir kein Rezidiv bei diesen 6 Patienten, was so nicht im Einklang mit der Literatur steht, worin häufig über Rezidive der Keratitis nach Notfall-Keratoplastik berichtet wird.
Hier eine typische Akanthamoeben-Keratitis mit ovalärer Form des Infiltrates. Hier ist es gut, wenn wir nicht gezwungen sind, rund zu trepanieren, sondern wenn wir ein ovaläres dem Infiltrat angepaßtes Transplantat kreieren können, wie mit dem Excimerlaser möglich.
Hier das Beispiel einer Pseudomonas aeruginosa-Keratitis vor und 1 Jahr nach der Notfall-Keratoplastik.
Das ist ein Patient mit einer Descemetozele bei ulzerierender nekrotisierender herpetischer Keratitis. Wir verwenden hier Einzelknüpfnähte, weil wir nicht genau über den Zustand der Bowman'schen Lamelle als Verankerungsstruktur im Verlauf der Trepanationslinie Bescheid wissen.
Und hier als letztes ein schrecklicher Befund eines Irisprolapses bei einer perforierenden herpetischen Keratouveitis mit zusätzlicher maturer Katarakt. Es wurde hier das elliptische Transplantat absichtlich nach unten dezentriert, es wurden Pupillotomien gemacht und hier im Dunkeln - für Sie nicht erkennbar - sitzt auch noch eine Kunstlinse.
Ich möchte zusammenfassen und schlußfolgern: Bei der Hornhautverpflanzung handelt es sich um die älteste und am häufigsten durchgeführte Transplantation. Bei nicht-vaskularisierter Wirtshornhaut hat diese Transplantation eine exzellente Prognose bezüglich immunologischer Parameter. Die funktionellen Ergebnisse können durch die nichtmechanische Trepanation mit dem Excimerlaser signifikant und für den Patienten spürbar verbessert werden. Probleme, wie der Mangel an Spendergewebe, wie sie bei Erkrankungen mit massiver Tränenfilminsuffizienz bestehen oder die Immunreaktionen bei Hochrisiko-Keratoplastiken sind derzeit noch nicht befriedigend gelöst.
Lassen Sie mich zum Schluß die Gelegenheit nutzen zu danken. Ich wollte allen nichtärztlichen Mitarbeitern danken. Jeder von Ihnen weiß genau, was er für mich getan hat. Ich wollte allen Doktoranden danken, die mich in den letzten 10 Jahren begleitet haben. Ich wollte allen Stipendiaten danken, die zumindest für einige Monate oder Jahre in unserer Hornhautgruppe tätig waren. Herausheben möchte ich Herrn Dr. Ashley Behrens, der nun seit 2 Jahren in freundschaftlicher Atmosphäre exzellente Arbeit geleistet hat. Wenn ich einen meiner Lehrer, Prof. Peter McDonnell aus Los Angeles, zitieren darf: "He works like a machine."
Und hier, mein Lehrer und Vorbild, Herr Professor Naumann, ohne dessen Hilfe, ohne dessen offenes Ohr, ohne dessen permanente Zeit für meine kleinen Probleme und Nöte und ohne dessen stete Motivation von Anfang an ich heute sicher nicht an dieser Stelle stehen würde. Weiterhin besonders herausheben darf ich die beiden Herzstücke der Hornhautgruppe, Herrn Dr. Langenbucher, von der mathematisch-technischen Seite, und Herrn Dr. Kus von der klinischen Seite. Ich möchte aber auch nicht vergessen, an dieser Stelle meiner 4-jährigen Tochter Vera-Sophie und meiner Ehefrau Klaudia zu danken, für ihre ablenkenden und tröstenden Worte in einigen schweren Stunden und vor allem ihre Toleranz und ihr Verständnis währen der vielen Abende und Wochenenden, die ich hier in diesen "heiligen Hallen" anstatt zu Hause bei der Familie verbrachte. Ihnen allen - verehrte Zuhörer - danke ich für Ihre Aufmerksamkeit. Literatur: [ Seitenanfang | vorherige Seite ]
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