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On-demand Vortrag der 99.Erlanger Augenärztlichen Fortbildung
PD Dr. med. V. Rummelt: "Differentialdiagnose und Therapie der intraokulärer Tumoren"

Originalton

Heute möchte ich mich überwiegend auf die melanocytären Tumoren der Uvea beschränken.

Die Tumoren, die wir an der Klinik und/oder in der Praxis wesentlich häufiger, als die häufigsten intraokularen Tumoren sehen, sind okuläre Metastasen. In einem späteren Referat werde ich ausführlich nur über das Retinoblastom berichten, da es auf diesem Gebiet sehr viele Neuerungen, auch hinsichtlich der Therapie gegeben hat. Man ist hier fast komplett von der Strahlentherapie abgekommen und fast vollständig zur Chemotherapie gekommen. Alle anderen Tumoren sind bereits einmal ausführlich besprochen worden. Sie sollen heute nur im Rahmen der Differentialdiagnose angesprochen werden.

Wenn ein Patient mit einem Tumor zu Ihnen erstmals kommt, so müssen wir uns immer im klaren sein, daß wir es mit 2 Ängsten zu tun haben. Auf der einen Seite fürchtet der Patient vitale Komplikationen, zum zweiten hat er Angst, das Augenlicht partiell oder komplett zu verlieren. Und genau mit diesen beiden Ängsten haben wir es zu tun: einmal hinsichtlich der Diagnose und zum anderen hinsichtlich der Therapie. Was mache ich mit dem Patienten?

Der dargestellte Tumor ist mindestens von der Basis 11 mm groß und somit für ein Rutheniumplaque durchaus geeignet. Er liegt jedoch direkt unterhalb der Makula mit einem Teil des Tumors. Man kann deshalb dem Patienten sagen, daß man zwar den Primärtumor sehr gut behandeln kann, er aber in Kauf nehmen muß, daß seine Sehschärfe, die derzeit noch 0,6 beträgt, sicherlich nach der Bestrahlung nur noch 1-m-Visus ist. Der Patient sollte aufklärt werden, daß durch die Bestrahlungstherapie er zwar sein Auge behält, aber der Visus deutlich schlechter wird.

Bevor ich mit dem eigentlichen Vortrag beginne, möchte ich mit einem Quiz beginnen und Ihnen folgende 4 Patienten vorstellen:

Patient A (linkes Dia) stellt sich mit einem umschriebenen dunkel pigmentierten melanocytären Prozeß vor, der vom Ciliarkörper ausgeht, die Linse imprimiert, rezidivierende Blutungen aufweist, die Iriswurzel durchbricht und im Kammerwinkel deutlich sichtbar ist.

Patient B (rechtes Dia) ist 32 Jahre alt mit einem mittelgroßem Tumor an der Iris. Er kam zu uns, weil seiner Freundin vor 6 Wochen ein großer, brauner Fleck in seinem Auge auffiel. Um welchen Tumor handelt es sich? Welche Therapie ist notwendig?

Patient C (linkes Dia) ist ein 70-jähriger Mann mit einem seit 4 Jahren unveränderten melanocytärem Aderhautprozeß um die Papille herum. Der Visus beträgt 1,0. Wir konnten keine kollaterale und keine tumorferne Amotio beobachten. Handelt es sich um einen benignen oder eher malignen Prozeß? Was sollte therapeutisch gemacht werden? Die Auflösung dieses Rätsels werde ich am Schluß des Vortrags bringen.

Wir rieten dem Patienten, nachdem wir ihn schon 4 Jahre kannten, alle 4 Jahre zu uns zur Kontrolle zu kommen und bei Visusverschlechterung früher zu kommen.

Patient D (rechtes Dia) mit einem Tumor, von der Aderhaut ausgehend, scharf begrenzt, Visus 0,8. Es zeigen sich keinerlei Sekundärveränderungen, keine kollaterale sowie keine tumorferne Amotio.
Um welchen Tumor handelt es sich? Welche Therapie ist notwendig?
Die Auflösung dieses Rätsels werde ich am Schluß des Vortrags bringen
Am Schluß zeige ich Ihnen, was aus diesem Prozeß geworden ist.

Iris - Prozesse

Die häufigsten uvealen Tumoren, mit denen wir es im klinischen Alltag zu tun haben, sind melanocytäre Naevi der Iris. Sie sind häufig sehr klein, manchmal aber auch größer. Sie zeichnen sich dadurch aus, daß sie scharf begrenzt sind, in der Regel stationär sind und keine Wachstumstendenz zeigen. Iris-Prozesse, die eine Kammerwinkelbeteiligung haben, kontrollieren und dokumentieren wir regelmäßig unter standardisierter Pilocarpin-Miosis fotografisch. Das einzige klinisch faßbare Malignitätskriterium ist ein Wachstum des Prozesses. In dieser Situation sollte gehandelt werden. Solange jedoch der Prozeß stationär ist und der Augeninnendruck auf dem betroffenen Auge normal ist, sollte der Verlauf kontrolliert werden. Anfangs in 1/4-jährlichen Abständen, später wenn der Prozeß sich über das erste 1/4 Jahr nicht verändert, in 1/2-jährlichen Abständen. Zeigt sich nach einem weiteren 1/2 Jahr keine Veränderung, sollte in jährlichen Abständen kontrolliert werden.

Irisprozesse können auch sehr viel größer sein mit partieller sehr starker Vaskularisation. Häufig weisen Irisprozesse auch ein Ektropium uveae auf, das früher als sicheres Zeichen von Malignität gedeutet worden ist. Diese Annahme ist mit Sicherheit nicht richtig. Die Genese eines Ektropium uveae ist noch unklar. Möglicherweise spielt die Proliferation von Endothelzellen auf diesen Tumoren eine Rolle, wie wir es auch von anderen Prozessen (zB Cysten) kennen. Eine weitere Möglichkeit ist, daß Melanozyten aktive Zellorganellen besitzen, die zu Kontraktionen führen könnten.

Irisprozesse mit Kammerwinkelbeteiligung (rechtes Dia) sind keine reinen melanocytären Prozesse der Iris. In der Regel ist partiell der vordere Anteil der Pars plicata des Ciliarkörpers mitbeteligt. Hier muß man regelmäßig kontrollieren. Wenn ein Wachstum beobachtet worden ist, läßt sich dieser Tumor im Rahmen einer Sektoriridektomie nicht mehr vollständig entfernen, da der Kammerwinkelanteil des Tumors nicht mehr mit einer Sektoriridektomie entfernt wird. In diesem Fall muß eine Blockexcision durchgeführt werden.

Es wurden schon einige nicht- Malignitätskriterien (Dias) genannt: Ektropium uveae, die sektorenförmige Cataract, die Verdrängung intraokularer Strukturen sowie spontane Hyphäma. Die sektorenförmige Cataract-Bildung, die häufig bei Ciliarkörpertumoren vorhanden ist - ist kein Malignitätszeichen. Die Verdrängung intraokularer Strukturen ist damit kein Malignitätskriterium.

Spontanes Hyphäma bei Irisprozeß: Beispielhaft ist dargestellt eine 20-jährige Patientin mit einem spontan blutenden melanocytären Prozeß der Iris. Spontane Hyphäma gelten in der Literatur als sicheres Zeichen für Malignität. Dieser Tumor wurde blockexcidiert. Bei der histologischen Untersuchung zeigte sich, daß es sich um einen melanocytären Naevus der Iris handelte. D.h., ein spontanes Hyphäma ist kein absolutes Malignitätskriterium. Man sollte diese Patienten jedoch sorgfältiger kontrollieren.

Was sind die klinischen Malignitätskriterien? Dias

Dokumentiertes Größenwachstum ist sicherlich das wichtigste Malignitätskriterium. Aber nicht jeder Prozeß, der wächst muß maligne sein. Wird ein Wachstum beobachtet, sollte therapeutische Schritte unternommen werden. Wenn der Tumor klein ist, den Kammerwinkel nicht erreicht hat und ein Größenwachstum beobachtet worden ist, kann er entweder durch eine lokale Iridektomie oder durch Sektoriridektomie entfernt werden. Wenn der Kammerwinkel erreicht ist, muß er mittels einer Blockexcision exzidiert werden.

Ein diffuses Tumorwachstum mit oder ohne Sekundärglaukom - wie Sie es auf der rechten Seite sehen - ist ein sicheres Zeichen für Malignität. Malignität von Irisprozessen führt zu Metastasen und Tod. Darauf werde ich noch eingehen. Die Prognose der Irismelanome ist sehr gut. Die Mortalität wird mit maximal 3 % angegeben, obwohl hier auch Iristumoren mit Kammerwinkelbeteiligung und eventueller Ciliarkörperbeteiligung berücksichtigt wurden. Auch in unserer Tumorsprechstunde werden bereits 15 Patienten mit Irismelanomen kontrolliert mit einer Nachbeobachtungszeit von teilweise bis zu 15 Jahren. Keiner von diesen Patienten ist bisher an den Folgen von Metastasen gestorben. D.h., auch wenn es sich um klinisch maligne Irisprozesse handelt, stellt sich die Frage, ob sie tatsächliche Kriterien der Malignität mit Metastasenbildung aufweisen, die jedoch nicht beobachtet wurden.

Infiltration von okulären Strukturen, eventuell mit extraskleraler Ausbreitung ist fast immer ein sicheres Zeichen von Malignität.

Es gibt jedoch für all diese Kriterien viele Ausnahmen. Die oben genannte Befunde sind klinische Malignitätskriterien, die man sich merken sollte. Sie treffen für die meisten der Tumoren zu.

Diffuses Wachstum: Bei der Frage nach therapeutischen Ansätzen, sollte geprüft werden, ob der Tumor umschrieben ist oder bereits diffus auf der Iris wächst. Hierfür ist die Biozytologie wichtig. Wir nennen es Biozytologie und nicht Biomorphologie, da einzelne Melanocyten auf der Irisoberfläche mit ihrem Zellkern und ihren Fortsätzen bei 40-facher Vergrößerung an der Spaltlampe mit ein wenig Übung erkennbar sind. Benigne Melanocyten haben viele Ausläufer und sind auf der Linse erkennbar bei Resten der Pupillarmembran mit irisstromalen Melanocyten. Maligne Melanocyten sind klinisch dunkler und haben nur 2 Fortsätze. Das heißt, biozytologisch kann an der Spaltlampe beurteilt werden, ob es sich um ein umschriebenes oder ein diffuses Tumorwachstum handelt. Dies ist für die Therapie mitentscheidend

Differentialdiagnose von iridalen Tumoren:

Herr Dr.Jünemann berichtete von einem jungen Patienten mit amelanotisch umschriebenen Knoten, etwas vaskularisiert, weit vom Kammerwinkel entfernt. Der Tumor ließ sich unproblematisch über eine Sektoriridotomie entfernen. Der Visus ist weiterhin 1,0. Elektronenmikroskopisch konnte der Prozeß mit Hilfe von Frau Schlötzer-Schrehardt als Leio-Myom verifiziert werden.

Irismetastasen: Irismetastasen werden sehr selten beim Augenarzt beobachtet, da diese Patienten meistens im Terminalstadium ihrer Grunderkrankung sind und häufig nicht mehr zum Augenarzt gebracht werden. Diese Patientin mit einem metastasierenden Bronachialkarzinom wurde uns mit Schmerzen, gerötetem Auge und Augeninnendruck von 40mmHg vorgestellt. Es zeigte sich ein umschriebener, geröteter und stark vaskularisierter Iristumor im unteren Bereich der Iris.

Irismetastase bei Brochialkarzinom, 2 Wochen nach palliativer Bestrahlung: Dias

Hier ist diese Irismetastase in stärkerer Vergrößerung dargestellt. Auch oben stellt sich ein großer Anteil dar. Die Patientin wurde palliativ bestrahlt. Dies ist der Befund 2 Wochen nach der Bestrahlung.

Irismetastase bei Brochialkarzinom, 2 Monate nach palliativer Bestrahlung: Dias

Nach 2 Monaten war die Metastase deutlich rückläufig. Man sieht eindrucksvoll, daß der Befund fast vollständig verschwunden war. Der Augeninnendruck war wieder normalisiert. Die Patientin verstarb jedoch 1 Jahr später an der Folgen ihrer Grunderkrankung. Sie hatte zumindest bis zum Ende ihres Lebens noch einen vernünftigen Visus und ein schmerzloses Auge.

Iriscysten; Über Iriscysten wurde schon mehrfach berichtet, deshalb möchte ich gar nicht mehr weiter darauf eingehen. Dieser Patient mit einer cystischen Epithelinvasion nach perforierenden Verletzung wurde operativ behandelt mit einer Blockexcision und mit simultaner Cataract-Extraktion und HKL- Implantation. Der Visus war weiterhin konstant 0,5 bei altersbezogener Makulopathie.

Was kann bei Iristumoren differentialdiagnostisch neben einer Spaltlampenuntersuchung unternommen werden? Hier ist ein unklarer Irisprozeß eines jungen Patienten (30 Jahre) dargestellt. Die Differentialdiagnose ging von Iris-Fremdkörper über Iris-Cyste bis zu malignen Melanom der Iris. Auffallend waren häufige spontane Tumorblutungen mit rezidivierenden Hyphämas und erhöhten Augeninnendruckwerten von 30 mmHg.

Fluoreszenzangiographie eines unklaren Irisprozeß (Histo: Malignes Melanom der Iris):

Die Fluoreszenzangiographie des irisprozesses zeigte zuführende Gefäße sowie im Tumor Leckagen. Die Frage nach der Benignität bzw. Malignität des Prozesses ist weiterhin ungeklärt.

Ultraschallbiomikroskopie des unklaren Irisprozesses (Histo: Malignes Melanom der Iris): Dias

Seit geraumer Zeit wurde von Herrn Priv.-Doz.Dr.Michelson die Ultraschall-biomikroskopie an unserer Klinik etabliert. Nachteil des Ultraschallbiomikroskopes ist die fehlende standardisierte A-Bild Echographie zur weitergehenden Gewebediagnostik. Mit dieser Methode jedoch können ähnliche Befunde wie bei der Fluoreszenzangiographie dargestellt werden. Es zeigen sich cystische Hohlräume, die mit Blut gefüllt sind. Der Kammerwinkel ist weit offen und unbeteiligt. Da dieser Prozeß immer wieder zu Blutungen führte, wurde der Tumor lokal im Rahmen einer Iridektomie in der mittleren Iris exzidiert mit primärer Irisnaht. Postoperativ war der Visus weiterhin 1,0. Histologisch stellte sich heraus, daß es sich hier um ein malignes Melanom der Iris handelte.

Lokale Excision eines malignen Melanoms der Iris mit primärer Irisnaht: Dias

Dieser Tumor zeigte ein photographisch dokumentiertes Größenwachstum über 2 Jahre mit deutlicher Größenzunahme. Welche therapeutischen Schritte sollten eingeleitet werden? Der Tumor ist vom Pupillarrand und auch vom Kammerwinkel entfernt. Dieser Tumor wurde deshalb lokal mit primären Irisnähten excidiert. Die Pupillenfunktion blieb vollständig erhalten mit Visus 1,0 nach einer Beobachtungszeit von 7 Jahren. Histologisch handelte es sich um ein malignes Melanom der Iris.

Bei jeder Excision von malignen Melanomen im Auge muß man sich im Klaren sein, daß hier nicht die großen Sicherheitsabstände einhalten werden können, die in der Dermatologie bei der Behandlung der Melanome üblich sind. Ein Sicherheitsabstand von cal 1 mm reicht in der Ophthalmologie aus. Wie beobachteten keine Rezidive. Eine wichtige Grundvoraussetzung für dieses Vorgehen ist, daß biocytologisch ausgeschlossen wurde, daß Tumorzellen von der Oberfläche bereits diffus auf der Regenbogenhaut verteilt sind.

Bei diesem Tumor ist der Pupillarsaum mitbetroffen, der Kammerwinkel ist noch frei. Histologisch handelte es sich um ein "Tapioka Melanom" der Iris.

Der Prozeß ließ sich im Rahmen einer Sektoriridektomie excidieren, der sich histologisch als hoch-malignes Melanom der Iris herausstellte.

Tumoren der Iris mit photodokumentiertem Größenwachstum und Kammerwinkelbeteiligung (ob Naevus oder Melanom) können nur im Rahmen einer Blockexcision excidiert werden. Wir führen die Blockexcision immer mit einer kompletten Mitentfernung der Sklera durch. Vom histologischen Standpunkt ist dieses Verfahren die richtige Vorgehensweise, während die lamelläre Präparation zumindest potentiell Gefahren aufweist.

Kleiner Ziliarkörpertumor mit Einbruch in die Iriswurzel und extraskleraler Ausbreitung: Dias

Dargestellt ist hier ein kaum zu erkennender Ziliarkörpertumor. Die segmentale Linsentrübung und der kleine umschriebene Ziliarkörpertumor ist gonioskopisch schlecht sichtbar. Gonioskopisch erkennt man den Einbruch in die Iriswurzel mit extraskleraler Ausbreitung. Eine extrasklerale Tumorausbreitung ist ein fast sicheres Zeichen für Malignität. Der Tumor wurde im Rahmen einer Blockexcision lokal excidiert.

Operatives Vorgehen bei Durchführung einer Blockexcision (Schritt1): Dias

Es werden die einzelnen Schritte der Blockexcision bei diesem Tumor dargestellt: Nach ausgiebiger Transillumination erfolgte die Markierung der Tumoraußengrenzen. Die Transillumination war besonders wichtig, da es sich um einen Tumoren des Ciliarkörpers handelte. Die Bindehaut im Bereich der extraskleralen Tumorausbreitung wurde mitexcidiert. Nach Aufnähen des Flieringa-Ringes und Vertiefung des skleralen Anteiles erfolgte eine lamellären Präparation.

Operatives Vorgehen bei Durchführung einer Blockexcision (Schritt2): Dias

Nach Begradigung des cornealen Schnittes um möglichst wenig von der intakten Wirtshornhaut herauszuschneiden und einer hinteren Sklerotomie erfolgte die Excision des ganzen Tumors zusammen mit der Hornhaut und der Sklera in voller Dicke in einem Block. Hier blickt man direkt auf den OP-Situs. Es blutet in der Regel erstaunlich wenig, vor allem seitdem keine Vorbestrahlung mehr durchgeführt wurde. Es zeigte sich auch in unseren Serien, daß eine Vorbestrahlung von Enukleationen oder lokaler Excisionen von Malignen Melanomen sich die vitale Prognose der Patienten nicht verbesserte, aber zu verstärkter Hyperämie währen der Operation führte. Weiterhin führte die Vorbestrahlung bei viele Patienten zu einer Strahlenretinopathie nach 3 bis 5 Jahren mit Abfall des postoperativ zunächst hervorragenden Visus.

Operatives Vorgehen bei Durchführung einer Blockexcision (Schritt3): Dias

Nach Aufnähen des Transplantates in voller Dicke erfolgte die Readaptation der Bindehaut. Hier der OP-Situs nach Extraction der Cataract. Der Visus betrug auf diesem Auge 1.0 mit einem Astigmatismus von 1,5 dpt. Die Patientin zeigte bisher nach 10 Jahren keine Metastasen und kein Lokalrezidiv.

Melanocytärer Iris-Ciliarkörperprozeß mit Kammerwinkelbeteiligung und episkleralen Pigmentierungen: Dias

Hier wird der Befund eines jungen Patienten (25 Jahre alt) mit einem bereits schon sehr großen Tumor des Ciliarkörpers. Anhand dieses Befundes möchte ich demonstrieren, warum die Blockexcision in voller Dicke durchgeführt werden sollte und nicht lmit amellärer Präparation. Der bereits große melanocytäre Iris-Ciliarkörperprozeß mit Kammerwinkelbeteiligung von 1/2 6 bis 1/2 10 h ging gonioskopisch wohl vom Ciliarkörper aus. Es sind bereits diskrete Pigmentierungen episkleral zu erkennen. Der Tumor wurde komplett mit einer Blockexcision und simultaner Cataract-Extraction mit Phakoemulsifikation und Hinterkammerlinsen-Implantation entfernt. Der Visus beträgt jetzt 0,8 - 1,0.

Weiterführende Bespiele

Ciliarkörper und Aderhautprozesse Dias

Die meisten Naevi der Uvea (Ciliarkörper und Aderhaut) sind am hinteren Pol lokalisiert. Entsprechend einer histologischen Studie, sind melanocytäre Naevi sehr viel seltener im vorderen Bereich lokalisiert. Naevi findet man bei ungefähr jedem 10. Patienten. Eine maligne Transformation von Naevi erscheint extrem selten: Man findet häufig Sekundärveränderungen (Drusen) auf dem Naevus sowie chorioidale Neovaskularisationsmembranen. Er kann relative, machmal auch absolute Skotome verursachen. Herr Dr. Schönherr beobachtet eine Serie von Patienten mit melanocytären Naevi, bei denen über 30 Jahre ein Tumorwachstum beobachtet worden ist wahrscheinlich aufgrund einer sekundären chorioidalen Neovaskularisationsmembran und sekundär veränderten Drusen.

Linkes Dia: Umschriebener Tumor, samtartige Oberfläche, biocytologisch kein diffuses Wachstum, die Iriswurzel erscheint durchbrochen, die Linse subluxiert. Hier handelte es sich histologisch nach Blockexcision um ein Melanocytom. Ein Melanocytom ist eine magnozelluläre Variante eines benignen Naevus und wird relativ häufig in unserem Krankengut gesehen.

Rechtes Dia: Der Tumor hier sieht ähnlich aus: Pechschwarzer Tumor, samtartige Oberfläche, Durchbruch durch die Iriswurzel. Klinisch könnte das ein Melanocytom oder auch ein Melanom sein. In diesem Fall wurde durch eine lokale Excision der Tumor komplett excidiert und histologisch untersucht. Es handelte sich um ein Adenom des pigmentierten Ciliarepithel, ein benigner Tumor.

Dias Links: An diesem Auge wurde vor 6 Monaten extern eine Cataract-Operation durchgeführt. Es fiel vorher nicht der Tumor auf, der die Iris jetzt nach nach vorne buckelt. Man erkennt ein episkleral gestautes Gefäß als Hinweis, daß sich hier wahrscheinlich ein uvealer Tumor befindet. Das Auge war nun erblindet und schmerzte. Bei der Enukleation des Auges fand sich zu unserer Überraschung ein großer vom Ciliarkörper ausgehender Tumor, der in Strängen angeordnet war. Auch hier handelte es sich um ein benignes großes Adenom des pigmentierten Ciliarepithels (rechtes Dia).

Dias Das linke Dia zeigt die Gegenvariante: Eine junge, 14-jährige Patientin mit einem großen Tumor, der von der Irisrückfläche und dem Cilikarkörper ausgeht und die Linse fast 30° nach hinten gekippt hat. Der Visus ist nur noch 0,3. Der Tumor erschien weitgehend amelanotisch und diskret vaskularisiert. Hier stimmte unsere klinische Verdachtsdiagnose mit der Histologie überein. Wir vermuteten bereits bei der ophthalmoskopischen Untersuchung, daß es sich um ein Adenom vom nicht pigmentierten Ciliarepithel handelt. Rechts sehen sie die Histologie dieses Tumors mit der Färbung auf saure Mukopolysacharide blau dargestellt. Der Tumor ist reichlich gefüllt mit sauren Mukopolysacharide.

Dias Hier sehen Sie links ein Fuchs'sches Adenom, das in 25 % aller enukleierten Augen zu finden ist. Es läßt sich klinisch manchmal darstellen, wenn es noch größer ist; gonioskopisch kann es manchmal erkennen. Rechts sehen sie das histologische Korrelat der pseudoepitheliomatösen Hyperplasie des nicht-pigmentierten Ciliarepithels. .

Dias Links sehen wir einen melanocytären Tumor, der dunkel pigmentiert ist. Auch gonioskopisch ist der Tumor nicht besser darstellbar. Bei der Ultraschall-Untersuchung zeigte sich ein relativ großer Prozeß, der sich vom Ciliarkörper in die periphere Aderhaut ausdehnte. Es handelte sich um einen seltenen Tumor, ein Leio-Myom des Ciliarkörpers, ein gutartigen Tumor. Die Patientin war im Rahmen des damaligen Behandlungsprotokolles vorbestrahlt worden und anschließend mit einer Blockexcision behandelt worden. Die Patientin hatte nach der Operation einen Visus von 1,0. Drei Jahre nach der OP war die Sehschärfe aufgrund der Strahlenretinopathie nur noch 0,1.

Dias Links ein ungewöhnlicher Befund bei einem jungen Patienten: großer Tumor vom Ciliarkörper mit Irisdurchbruch und Wachstum auf der Iris. Hier handelte es sich histologisch um ein malignes Melanom des Ciliarkörper. Nach der lokalen Excision des Tumors war der Patient 10 Jahre ohne Lokalrezidiv mit gutem Visus. Leider erlitt der junge Patient ein stumpfes Bulbustrauma durch einen Fußball mit einer nachfolgenden Amotio retinae, die operativ nicht kuriert werden konnte. Das Auge war 10 Jahre später leider erblindet. Rechts ist die Histologie des Tumors dargestellt.

Dias Anhand des histologischen Bildes können die klinischen Zeichen eines malignen Tumors des Ciliarkörpers dargestellt werden. Die Histologie zeigt deutlich die verschiedenen klinischen Auffälligkeiten: Die Linse ist indentiert, richtig eingedrückt und subluxiert. Es kommt zum Linsenastigmatismus, zu einer Luxatio lentis und später zu einer Visusminderung, wenn der Tumor sehr groß ist. Man erkennt die kollaterale und die tumorferne Amotio retinae. Häufig ist der Augeninnendruck auf der betroffenen Seite erhöht. Manchmal kommt es zu einem Sekundärglaukom und zu einem Ringmelanom. Ein Ringmelanom ist kein diffuses Irismelanom. Diffuse Irismelanome sind im Gegensatz zu Ringmelanomen ausschließlich auf die Iris beschränkt, wobei Melanocyten auch im Kammerwinkel liegen können. Ein Ringmelanom wächst lokalisiert und ist damit primär wie ein Ciliarkörpermelanom zu betrachten.

Dias Hier sehen Sie links ein Beispiel eines Ringmelanoms: Großes, weitgehend amelonotisches malignes Melanom des Ciliarkörpers, segmentale Cataract, die Linse ist nach hinten subluxiert. Dieser Tumor wurde mittels einer Blockexcision komplikationsos entfernen. Rechts dagegen ein Beispiel eines Patienten, der sehr spät zu uns gekommen ist: Großes Ciliarkörpermelanom mit diffuser Zellaussaat und Durchbruch durch die Iris. Das Auge konnte nur noch enukleiert werden.

Dias Fast 15 % unserer Patienten, die wir mit einer Blockexcision behandelt hatten, zeigten eine extrasklerale Tumorausbreitung. Aber nicht immer ist eine extrasklerale Tumorausbreitung hier mit dieser episkleralen klassischen Venenstauung. Dieser Patient hatte einen segmentalen Naevus von Ota. Es sieht aus wie eine extrasklerale Tumorausbreitung, war aber nicht vorhanden.

Dias Hier ein anderes Beispiel: Links: Dieser Patient kam mit diesem Befund zum Ausschluß eines intraokularen Tumors, da der Verdacht bestand auf eine extrasklerale Tumorausbreitung. Es handelte sich jedoch eine Skleromalazie in diesem Bereich bei serologisch nachgewiesenen Morbus Wegener.
Rechts: Hier ist dargestellt der Befund einer jungen Zahnärztin aus Rumänien. Sie kam zu uns und berichtete, daß vor 3 Wochen ihr beim Ausbohren eines kariösen Zahnes ein Amalgam-Splitter in das Auge geflogen sei und daß sie seitdem diesen braunen Fleck bemerkte. Hier erkennt man eine episklerale Venenstauung und mit dringendem Verdacht auf ein malignes Melanom.

Dias Bei dieser Patientin (Zahnärztin aus Rumänien) wurde eine Blockexcision durchgeführt. Im histologischen Bild sieht man einen Tumor des Ciliarkörpers mit mottenfraßähnlichem Wachstum durch die gesamte Sklera und „Kragenknopf". Der überwiegende Anteil des Tumors war nekrotisch, typisch für diesen Tumor. Elektronenmikroskopisch zeigen sich die vitalen Tumorzellen vollgestopft mit Makromelanin-granula. Diese sind normalerweise 1µm groß, maximal jedoch 5-6 µm so groß wie in diesem Fall. Hier handelte es sich um ein klassisches Melanocytom des Ciliarkörpers mit extraskleraler Ausbreitung. Das ist eine der wenigen Ausnahmen der Grundregel, daß eine extrasklerale Tumorausbreitung ein pathognomonisch wichtiges Zeichen für Malignität ist.

Dias Rechts dargestellt nochmal den Befund des Tumors der Zahnärztin aus Rumänien nach Blockexcision: Großer episkleraler Anteil des Melanocytom des Ciliarkörpers mit extraskleraler Ausbreitung. Der Tumor zeigt 7 mm im Durchmesser. Der Visus beträgt weiterhin konstant 1,0.

Dias Rechts ist dargestellt eine graphische Auftragung einer Analyse unserer Serie von 82 Tumoren: Wir hatten einen relativ großen Anteil von benignen Tumoren, wobei die Melanocytome den überwiegenden Anteil darstellten. Links sind anhand des histologischen Präperates die Parameter eines makrozellulären Naevus gut darstellbar: Die Tumorzellen sind normalerweise nicht sichtbar, da sie mit Melaningranula vollgestopft sind. Erst wenn man den Schnitt bleicht, sieht man die großen Tumorzellen mit einem sehr kleinen Zellkern. Das Cytoplasma einer Tumorzelle ist riesengroß und „vollgestopft" mit Melanin. Aus diesem Grund heißt dieser völlig benigne Tumor „magnozellulärer Naevus".

Dias Hier ein Beispiel eines Melanocytomes, das zu Verwirrung führte. Die Bilder wurden mir aus Philadelphia zur Verfügung gestellt. Links das gesunde Auge, rechts das betroffene rechte Auge. Hier unten sehen Sie den Tumor, eine Heterochromia iridum.

Dias Nochmals zu den Melanomen: Links ist dargestellt das Auge einer 15-jährigen Patientin mit einem großen Ciliarkörpermelanom, das extern bestrahlt wurde. Die Bestrahlung führte leider nicht zu dem gewünschten Erfolg. Warum? Es wurde fälschlicherweise bei dieser Patientin davon ausgegangen, daß dieser Tumor umschrieben sei. Bei diesem damals extern aufgenommenen Bild erkennt man genau, daß dieser Tumor nicht umschrieben war. Der Tumor oben bei 1/2 11 h hatte damals schon den Kammerwinkel vollständig verlegt und im Kammerwinkel bei 6 h zeigte sich bereits eine Absiedlung von Tumorzellen: Es handelte sich also schon initial um ein Ciliarkörpermelanom mit diffuser Zellaussaat auf der Iris. Die Therapie der Wahl hätte sein müssen entweder eine Verlaufskontrolle bei normalem intraokularen Druck oder die Enukleation des Auges bei erhöhtem intraokularen Druck.

Warum lokale Blockexcision und keine Enukleation? Wir fanden einen relativ hohen Prozentsatz von benignen Tumoren in unserer Serie.

Warum Blockexcision in voller Dicke? Es zeigte sich bei den Tumoren ein hoher Prozentsatz mit extraskleraler Tumorausbreitung.

Die Blockexcision ist möglich, solange der Tumor die Ciliarkörperzirkumferenz von 150°, d.h. 5 h, nicht überschreitet. Alle umschriebenen Tumoren mit einer Ausdehnung bis zu 5 h können im Rahmen einer Blockexcision mit dem Trepan entfernt werden ohne nachfolgende persistierende okuläre Hypotonie.

In unserer Serie von Blockexcisionen zeigte sich bei keinem unserer Patienten eine nachfolgende persistierende okuläre Hypotonie gesehen, die Visusergebnisse waren sehr gut. Die postoperative Prognose ist günstig, die 10-Jahres-Überlebensquote beträgt knapp 95%.

Epidemiologisch rechnet man mit 6 Neuerkrankungen pro Jahr auf 1 Million Einwohner, d.h. in Deutschland erkranken pro Jahr 500 Patienten an einem malignen Melanom. In Vergleich mit der Inzidenz des Hautmelanoms ist die Inzidenz des malignen Melanom des Auges von geringer allgemeiner klinischer Relevanz, nicht jedoch für den Ophthalmologen. Das maligne Melanom kommt häufiger vor bei Weißen als bei Schwarzen und Asiaten. Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Meistens sind Patienten jenseits des 50. Lebensjahres betroffen, bei Frauen tritt das maligne Melanom auffallenderweise etwas früher auf. Möglicherweise spielen hormonale Einflüsse eine Rolle. Risikofaktoren für das Auftreten von malignen Melanomen sind vorbestehende sog. suspekti Naevi oder die Neurofibromatose. Ob bestimmte Umweltfaktoren eine Rolle spielen, ist nicht geklärt. Wichtig erscheint mir die Tatsache, daß bei 5% der Patienten mit malignen Melanomen extraokulär 2 Tumoren vorkommen.

Dias Links ist dargestellt ein verdächtiger Naevus eines Patienten aus Italien, der immer wieder zur Kontrolle kommt: Ein suspekter melanocytärer Aderhautprozeß am hinteren Pol mit Lipofuscin, echographisch 2 mm prominent, seit über 5 Jahren in der Größe konstant. Bislang verändert sich der Tumor in keiner Weise. Dieser Tumor wird deshalb als suspekt eingestuft, da er unscharf begrenzt ist, einen großen Durchmesser aufweist und reichlich Lipofuscin zeigt. In dieser Situation darf der Untersucher den Übergang in ein malignes Wachstum und die Möglichkeit einer Behandlung mit Rutheniumbestrahlung nicht versäumen. Am rechten Dia sehen sie ein typische Bild einer congenitalen okulären Melanocytose, auch mit Mitbeteiligung im Rahmen eines Naevus von Ota. Diese Patientin hat ein Malignes Melanom der Aderhaut auf diesem Auge entwickelt, das später enukleiert worden ist.

Erstens findet man im Gegensatz zu anderen malignen Tumoren bei der Diagnosenstellung praktisch nie Fernmetastasen. Das bedeutet jedoch nicht, daß in dieser Phase keine Mikrometastasen vorliegen. Mikrometastasen kann man derzeit mit unseren gängigen Methoden praktisch nicht nachweisen.

Zweitens sind diese Tumoren von der Größe her relativ klein. Wir bezeichnen ja bereits schon maligne Melanome mit 15 mm im Durchmesser als "sehr groß". Im Vergleich zu anderen Tumoren sind die Tumoren eher klein.

Drittens beträgt die Überlebens-Prognose über alle Faktoren ca. 60 % für 5 Jahre.

Viertens metastasiert der Tumor fast ausschließlich haematogen, da die Uvea keine Lymphgefäße besitzt. Eine wichtige Besonderheit der malignen Melanome ist, daß sie fast ausschließlich zuerst in die Leber metastasieren. Dies ist wichtig für die klinische Untersuchung. Als Screening-Untersuchungen sollte deshalb eine Röntgenübersicht des Thorax und eine Oberbauchsonographie durchgeführt werden.

Ich hoffe, daß Sie heute einen guten Überblick in die verschieden Arten der okulären melanocytären Tumoren bekommen haben. Falls noch Fragen sind, stehe ich Ihnen gerne jederzeit zur Verfügung.

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Iris - Prozesse

Was sind die klinischen Malignitätskriterien? Dias

Differentialdiagnose von iridalen Tumoren:

Weiterführende Bespiele

Ciliarkörper und Aderhautprozesse Dias

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Iris - Prozesse

Was sind die klinischen Malignitätskriterien? Dias

Differentialdiagnose von iridalen Tumoren:

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Ciliarkörper und Aderhautprozesse Dias

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