Kurztitel: Molluscum contagiosum bei Immunsuppression

Molluscum contagiosum bei medikamentöser Immunsuppression mit Methotrexat: Multiple Dellwarzen der Lider

Claus Cursiefen, Leonard M. Holbach
Augenklinik mit Poliklinik der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
(Dir.: Prof. Dr. med. G.O.H. Naumann)

Mollusca contagiosa können bei medikamentöser Immunsuppresion mit Methotrexat gehäuft an den Lidern auftreten.

Multiple Occurence of Molluscum Contagiosum on the Eyelids in a Patient undergoing immunosuppressive therapy with Methotrexate

Background Poxvirus induced molluscum contagiosum is known to occur in children, elderly people and in patients with the acquired immune deficiency syndrome AIDS.

Patient and methods We report on a 49-year-old patient who presented with a three month history of multiple skin-coloured prominent warts on his right upper and lower eyelid. On examination, the warts showed a central cavity and measured 2-6 mm in diameter. For his mixed connective tissue disease (MCTD) the patient took methotrexate in a weekly dosage of 7.5 mg since 3 years. Diagnosis of MCTD was made 7 years before. The warts were excised and studied histopathologically. One year postoperatively, there was no recurrence of the lesions

Conclusion Drug induced immunosuppression as with methotrexate may be associated with multiple periocular lesions due to molluscum contagiosum.

Key words Molluscum contagiosum - immunosuppression - eyelid tumors - mixed connective tissue disease - methotrexate - sharp syndrome - acquired immune deficiency syndrome

Kasuistik

Ein 49-jähriger Bürokaufmann stellte sich mit einer dreimonatigen Anamnese zahlreicher Warzen im Bereich des rechten Ober- und Unterlides vor
(Abb. 1a);
diese waren anamnestisch innerhalb weniger Wochen aufgetreten. Bei der Untersuchung fanden sich multiple hautfarbene, wachsartige Knötchen mit nabelförmig eingedellter Kuppe von 2-6 mm Durchmesser
(Abb. 1b).
Der Patient litt seit 7 Jahren an einer Mischkollagenose („mixed connective tissue disease" [ MCTD] , Sharp-Syndrom), die sich klinisch bei ihm mit Myositis, Raynaud-Symptomatik, Polyneuropathie und Lungenfibrose manifestierte; die antinukleären Antikörper waren positiv. Der Patient wurde seit 3 Jahren immunsupprimierend mit Methotrexat behandelt (zuletzt 7,5 mg/pro Woche). Die initiale medikamentöse Therapie in den ersten vier Jahren nach Diagnosestellung erfolgte mit Prednisolon, Azathioprin und Cyclosporin A. Es wurde eine Exzision der Hautveränderungen im Lidbereich durchgeführt. Die anschließende histologische Untersuchung zeigte epitheliale, läppchenartig angeordnete Tumoren mit akanthotisch verdicktem Epithel
(Abb. 1c),
,das um einen oder mehrere Ausführungsgänge gruppiert war. Im Bereich des Epithels fanden sich mit Ausnahme der Basalzellschicht zahlreiche virale Einschlußkörperchen (Abb. 1d), deren Färbeeigenschaft sich von basal nach apikal von eosinophil nach basophil veränderte; dies ist durch den zunehmenden Gehalt an viraler DNA in den Einschlußkörperchen zu erklären („Molluscum bodies"). Es wurde histologisch die Diagnose Molluscum contagiosum gestellt. Der Patient ist seit der Exzision im Lidbereich beschwerdefrei.

Schlüsselwörter Molluscum contagiosum - Immunsuppression - Augenlidtumoren - mixed connective tissue disease - Methotrexat - Sharp-Syndrom - AIDS

Diskussion

Das Molluscum contagiosum wird durch ein DNA-Virus aus der Gruppe der Pockenviren verursacht (2, 3). Typischerweise findet es sich bei Kindern im Gesichts- und Halsbereich und bei älteren Patienten in der Anogenitalregion (2, 3, 8). Die Übertragung erfolgt durch direkten Kontakt, die Inkubationszeit liegt bei 2 bis 8 Wochen (2, 3). Die hautfarbenen, flach prominenten Warzen mit zentraler Eindellung bilden sich oft im Laufe von Monaten zurück oder werden mittels Exzision behandelt (2, 3). Es ist bekannt, daß sich bei Patienten mit der erworbenen Immunabwehrschwäche AIDS vermehrt auch Mollusca contagiosa finden (1, 2, 3, 5, 7). Diese treten nicht nur häufiger auf, sondern rezidivieren öfter und können als Riesendellwarzen das 2-3-fache des normalen Durchmessers erreichen. Mollusca contagiosa sind ein spätes kutanes Zeichen einer gestörten T-Zell-Immunabwehr (5, 7). Schwartz konnte bei einer Analyse von 27 Patienten mit AIDS und Mollusca contagiosa eine durchschnittliche CD₄-Anzahl von 85,7/mm³, einen mittleren CD₄-Prozentsatz von 5,9 und ein mittleres CD₄/CD₈-Verhältnis von 0,1 feststellen. Das Auftreten von Mollusca contagiosa war signifikant invers mit der CD₄-Lymphozytenzahl assoziiert (7). Der hier vorgestellte Patient zeigt, daß es auch bei medikamentöser Immunsuppression mit Methotrexat, einem Folsäureantagonisten, zum Auftreten von multiplen Mollusca contagiosa kommen kann. Der Ausbruch von hunderten von Mollusca contagiosa nach kombinierter Immunsuppression mit Methotrexat und Kortison wurde 1970 von Rosenberg bei zwei Patienten beschrieben (6). Das gehäufte Auftreten von Mollusca contagiosa im Lidbereich beim Erwachsenen sollte also neben der Immunschwäche AIDS auch an andere, z.B. medikamentöse Ursachen einer Immunschwäche denken lassen.

Literatur

1. Charles NC, Friedberg DN. Epibulbar molluscum contagiosum in acquired immune deficiency syndrome - Case report and review of the literature. Ophthalmology 1992; 99: 1123-1126
2. Fields BN, Knipe DM. Fields Virology. New York: Raven Press, 1990: 2113-2133
3. Harrison’s principles of internal medicine. 13^th edition. New York: Mc Graw-Hill, 1994
4. Holbach LM, Apple DJ, Naumann GOH. Okuläre Adnexe: Lider, Tränenapparat und Orbita. In: Naumann GOH und Mitarbeiter. Pathologie des Auges. 2. Auflage. Berlin: Springer-Verlag, 1997: 1426-1433
5. Robinson MR, Udell IJ, Garber PF, Perry HD, Streeten BW. Molluscum contagiosum of the eyelids in patients with acquired immune deficiency syndrome. Ophthalmology 1992; 99: 1745-1747
6. Rosenberg EW, Yusk JW. Molluscum contagiosum. Eruption following treatment with prednisone and methotrexate. Arch Derm 1970; 101: 439-441
7. Schwartz JJ, Myskowski PL. Molluscum contagiosum in patients with human immunodeficiency virus infection. A review of twenty-seven patients. J Am Acad Dermatol 1992; 27: 583-588
8. Seitz B. Chronische einseitige Keratokonjunktivitis bei Molluscum contagiosum der Oberlidkante. Klin Monatsbl Augenheilkd 1994; 204: 142-143

Dr. Claus Cursiefen
Augenklinik mit Poliklinik der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Schwabachanlage 6 D-91054 Erlangen

Abbildungen

Abb. 1a: 49-jähriger Patient mit „mixed connective tissue disease" (MCTD, Sharp-Syndrom) nach 3 Jahren Therapie mit Methotrexat (zuletzt 7,5 mg/Woche): Man erkennt multiple Mollusca contagiosa im Bereich des rechten Ober- und Unterlides, Teleangiektasien im gesamten Gesichtsbereich sowie den sogenannten Tabaksbeutelmund bei MCTD.

Abb. 1b: Rechtes Oberlid desselben Patienten mit einer Ansammlung von Mollusca contagiosa.

Abb. 1c: Histologischer Befund (Hämatoxylin-Eosin, x 25): In der Übersicht erkennt man einen multilobulären Tumor, bestehend aus akanthotisch verdicktem mehrschichtigem verhornendem Plattenepithel, das sich um drei Ausführungsgänge gruppiert (Diagnose: Molluscum contagiosum).

Abb. 1d: In der Ausschnittsvergrößerung (Hämatoxylin-Eosin, x 160) erkennt man die intraepithelial gelegenen viralen Einschlußkörperchen. Die Pockenviren sind die einzigen DNA-Viren, die sich in einem abgegrenzten Zellkompartiment der Wirtszelle vermehren (sogenannte „Virusfabrik"; 2). Bei der Wanderung von basal nach apikal verändert sich durch den zunehmden Gehalt an viraler DNA die Färbeeigenschaft der „Molluscum bodies" von eosinophil (basal) nach basophil (apikal). Der Zellkern ist halbmondförmig flach an den Rand der Zelle gedrängt.

© Klin Monatsbl Augenheilkd 1998;212:123-124